精彩病例讨论Case71（2）：79岁，男。有主动脉瓣置换和CABG史，严重二尖瓣返流。外科手术系高风险
TiaraValveImplantationinaPatientWithPreviouslyImplantedMono-diskMechanicalAorticProsthesis
何国祥编译
第2场讨论
1、简要病史：
79岁，男。有2次外科手术史：年植入27-mmmono-diskBjork-
Shiley主动脉瓣，年接受CABG。因为严医院住院过。年接受CRT（cardiacresynchronizationtherapy）。有肾衰竭、高血压、心房颤动。UCG显示为缺血性心肌病、严重二尖瓣返流。LVEF：30%，PASP40-50mmHg。EuroSCOREII：18%；胸外科手术计分估计病死率18%，心脏团队决定采用介入治疗（使用35mm的Tiara，并获得了瑞士联邦公共卫生办公室的同意。病人签署了同意书）。
胸部CT、经食道3D-UCG见图：
图1、胸部CT和经食道3-D超声心动图
2、上一次（第1次）讨论的问题：
（1）图1的表现：
A.Tiara瓣(NeovascInc,Richmond,BC,Canada)；
B.3-D打印模型；
C.Tiara瓣植入前计划；
D.食道超声心动图显示Tiara瓣和左心室流出道（LVOT）和机械瓣。
（2）具体处理：
操作在杂交手术室（hybridroom）进行，全麻下，左第6肋间隙小切口，透视和3-DTOF持续引导Tiara瓣定位（图2A、B）。
图2A、B
植入后，显示瓣膜位置良好，无LVOT梗阻（图1D)，3DTOE和透视下显示Tiara与机械主动脉瓣之间没有干扰(图2C-F).。操作时间分钟，术后无瓣周漏，跨瓣压梯度2mmHg，随访3个月，病人状态良好，NYHA心功能I级。
图2C-F
3、讨论与点评：
在已经进行TAVR的患者中，经导管植入Tiara二尖瓣的报告甚少。
植入的Tiara瓣的特征是D型，室间隔前下基底部较直、支架框架部分突至LVOT的支架瓣膜。这一特点可以降低LVOT梗阻的风险，也减少Tiara瓣与先前植入的机械主动脉瓣之间的机械性相互作用风险。
Video1截图
使用第一代mono-disk器械器材风险是很高的，因此，需要更谨慎。支架瓣的平行滑动可以通过正确地定位支架瓣膜位置而控制。
经导管的设备有时会在主动脉一侧移向左心房，导致Tiara瓣可能错位，而引起瓣周漏。根据经验，为了解主动脉瓣结够和LVOT解剖学，制定植入二尖瓣的最佳策略，3D打印模型是必要的。
4、此例出处：
SeminThoracicSurg■■:■■–■■?
医学界正在发生什么？
