基本信息：女，78岁，70公斤。
就诊时间：年2月
主诉：因“反复胸痛半个月，加重1天”入院。
现病史：患者半个月前无明显诱因出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，向左肩及左臂内侧放射直达小指，每次持续4-5小时，多于夜间发作。1天前症状加重，疼痛时间延长，伴恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无咯血，为求进一步诊治遂来我科。
危险因素：高龄，高血压病史20余年，糖尿病史20余年，脂代谢紊乱。
既往史：高血压病史20余年，最高血压/mmHg，规律口服厄贝沙坦降压，为规律检测；糖尿病史20余年，现用甘精胰岛素及门冬胰岛素皮下注射控制血糖；10年内发生4次脑梗塞；10余年前因胃出血并输血治疗。
体格检查：体温36.0℃，脉搏85次／分，呼吸18次／分，血压/81mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率85次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。
实验室检查：0.μg/L；5.18μg/L；Cre57μmol/L，K+4.5mmol/L，Chol5.51mmol/L，TG2.08mmol/L，Glu18.98mmol/L；WBC:7.56×/L，NEUT:71.70%，HBg/L。
入院心电图：结果：窦性心律，心电轴不偏，ST-T改变。
超声心动图：结果：LVEF：57%，主动脉瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化。
初步诊断诊断依据：1.老年女性，高血压病史20余年，糖尿病史20余年，血脂代谢紊乱。2.症状：半个月前出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，向左肩及左臂内侧放射直达小指。1天前症状加重，疼痛时间延长，伴恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无咯血。3.查体：心扉听诊未见明显异常，双下肢轻度水肿。4.辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴不偏，ST-T改变；心肌标志物：hs-TnI0.μg/L，CK-MB5.18μg/L。
病症：1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死KILLIPⅠ级；2、高血压病3级很高危型；3、2型糖尿病。
给药情况：ACS患者，外院冠脉造影已提示LAD重度狭窄分叉病变，患者及家属拒绝行CABG治疗，介入治疗血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙10mgpoqn；4）厄贝沙坦37.5mgpoqd；5）低分子肝素UBidih。
冠脉造影造影时间：入院后第三天
造影用药：造影前给予肝素0单位。
左冠造影结果：LM末端，LAD开口，LCX开口，分叉病变。
右冠造影结果：RCA大致正常。
造影结论及应对策略：（1）病变累计左主干末端及前降支和回旋支开口，狭窄较严重，约90%；（2）病变弥漫且钙化严重；（3）三支均为重要部位，不能舍弃，任何一处丢失都很严重。
手术过程手术时间：入院第三天上午10点30分。
术中用药：肝素U。
手术过程（一）：EBU3.5指引导管至左冠口，Runthrough指引导丝通过LCX病变处置于远端，另一根Runthrough多次尝试未能通过LAD病变处，换conquest指引导丝通过前降支病变出置于远端。
手术过程（二）：Tazuna2.5×20mm球囊于LM-LCX开口处，另一Tazuna2.5×20mm球囊置于LM-LAD开口处同时以16atmx4s对吻一次。
手术过程（三）：Excel2.5×14mm支架置于前降支开口处，Excel3.0×18mm支架置于LM-LCX开口处，先将LAD支架以14atm×3s扩张释放，继而将LM-LCX支架以12atm×3s扩张释放。
手术过程（四）：撤出conquest指引导丝，Runthrough指引导丝从支架网孔通过前降支病变处置于远端，Sprinter2.75×15mm高压球囊置于LM-LCX支架内，Sprinter2.5×9mm高压球囊置于LM-LAD支架内同时以12atm×3s对吻1次。
手术过程（五）：复查造影，支架贴壁良好。
手术总结：
术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，厄贝沙坦37.5mgqd，瑞舒伐他汀钙20mgqd，低分子肝素UbidIH。
术后心电图：
病例分析总结病变累及左主干末端及前降支和回旋支开口，狭窄较严重，约90%，病变弥漫且钙化严重，三支均为重要部位，不能舍弃，任何一处丢失都很严重。所以对于急性冠脉综合征复杂三支病变来说，选择合理的手术思维、分叉病变支架技术的合理选择和应用，对于手术成功也很重要。对于双支架的手术患者其发生支架内血栓较单支架多，因替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐，对于临床介入治疗特别是分叉病例，常规应用替格瑞洛。较氯吡格雷更能减少血栓的发生。及减少手术后消化道出血的风险。该患者病变复杂，手术操作复杂，血栓风险高，一旦发生血栓死亡风险高；故手术前需要对患者仔细评估，完善相关检查，充分抗凝，抗血小板治疗是手术成功的基石。 全球卫生经济学评价结果显示，与氯吡格雷相比，接受替格瑞洛治疗的ACS患者每获得一个QALY（质量调整生命年）值所需成本不足人民币1.5万元，该值明显低于传统的成本-效果分析阈值。与目前的标准治疗相比，替格瑞洛在治疗ACS患者时能以可接受的成本提高QALY。”上海市卫生发展研究中心胡善联教授进一步指出，我国最近更新的相关指南，如NSTEMI治疗指南和介入治疗指南均推荐替格瑞洛为一线抗血小板药物。PLATO研究证实可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%。替格瑞洛并不是氯吡格雷抵抗患者的替代治疗，而是作为双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐。术前应用替格瑞洛能够减少术中无复流等不良事件发生率，对于复杂病变、血栓负荷重等，尤其是STEMI行急诊PCI患者，常规在术前应用。 分叉病变术式及抗栓经验分享：冠状动脉分叉病变占冠状动脉介入治疗的10%~20%。SharisP等于年，依据分支及左主干（LeftMain，LM）末端受累情况提出将LM分叉病变分为两大类8个亚型，并根据不同病变分型提示不同的治疗策略。 我们认为此种病变分型也可应用于前降支的分叉病变。对于真性冠状动脉分叉病变处理应有一定灵活性，对于分支血管在2.5mm以上的应予以保留。有非局限性严重狭窄的分叉病变以及单支架术中球囊对吻后出现分支血管夹层、血流变慢等情况，需要采用双支架术进行治疗。但对于双支架的手术患者，其发生支架内血栓概率较单支架高，因此对于临床介入治疗特别是分叉病例，可常规应用替格瑞洛。较氯吡格雷更能减少血栓的发生，及减少手术后消化道出血的风险。因此替格瑞洛均获得国内外指南Ⅰ类推荐。 病区抗血小板药物使用情况：医院从.08月开始应用，但受医保限制。目前对于支架内血栓高危人群我们积极选用。至今已有余例PCI患者使用替格瑞洛。该余例患者主要包括检查CYP2C19基因属于慢代谢或中间代谢型者，STEMI患者行急诊PCI术、支架内急性或亚急性血栓史的患者，经造影证实系复杂病变患者，合并糖尿病或心梗史／PCI史、CKD／肾功能不全者。目前患者应用情况良好。
医师介绍郑振国，大连医院，医学博士，副主任医师，卫生部冠脉介入培训基地导师。
于年至年留学韩国，获得韩国亚洲大学医学博士学位。主要从事冠心病的诊疗，擅长冠脉复杂病变的介入治疗，包括左主干，分叉病变，CTO病变的介入治疗，以及血管内超声，压力导丝及血管内多普勒测定技术的应用。
