深化心血管疾病预防理念 迎接疾病拐点早日到来
作者：霍勇李小鹰
文章来源：中华心血管病杂志,,46(1)
三、ASCVD一级预防的策略
新指南明确一级预防策略，包括生活方式干预、血压监测与控制、血脂干预监测与控制，血糖监测与控制、低剂量阿司匹林治疗和心房颤动（房颤）监测与控制。
生活方式干预包括戒烟，减少钠盐摄入量，限制有害使用酒精，增加体力活动和控制体重及合理膳食等。生活方式干预能够降低心血管病风险，而不良生活方式也与心血管病的代谢性危险因素（血压、血脂及血糖异常）有关。
而高血压、血脂异常和糖尿病又进一步增加心血管病的风险，收缩压每增加20mmHg（1mmHg=0.kPa）或舒张压每增加10mmHg，心血管风险成倍增加，人群血清胆固醇水平的升高将导致-年间我国心血管病事件约增加万，糖尿病/糖尿病前期（空腹血糖和/或餐后血糖升高）患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍，因此生活方式的干预十分重要。
当血压、血脂、血糖水平超过一定数值，除了生活方式干预，还需同时配合药物控制，使血压、血脂和血糖达到推荐目标，降低心血管病风险。收缩压每降低10~12mmHg或舒张压降低5~6mmHg，卒中风险降低38%，冠心病风险降低16%；LDL-C每下降1.0mmol/L，非致死性心肌梗死降低26%，冠心病死亡降低19%，卒中降低17%；糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，心肌梗死风险降低14%，微血管病变风险降低37%。
控制血压、血脂和血糖的同时，不能忽视抗血小板治疗。新指南将阿司匹林治疗明确加入一级预防措施中，并认为近年来尽管新型抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在ASCVD防治中的基础地位仍无法动摇。
最近一项纳入11个阿司匹林一级预防研究、共例患者的汇总分析显示，阿司匹林显著降低非致死性心肌梗死22%（95%CI0.71~0.87），全因死亡6%（95%CI0.89~0.99）；小剂量阿司匹林降低非致死性心肌梗死17%（95%CI0.74~0.94），非致死性卒中14%（95%CI0.76~0.98）。
新指南结合最近发表的《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（）》，概括了5类应用阿司匹林（75~mg/d）一级预防人群：
（1）10年ASCVD发病风险≥10%；
（2）糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）；
（3）高血压患者，血压控制良好（/90mmHg），伴有以下3项危险因素中的至少2项：吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁；
（4）慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（eGFR）30~45ml·min-1·1.73m-2；
（5）不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁，早发心脑血管疾病家族史，肥胖（体重指数≥28kg/m2），血脂异常。
同时强调用药前必须评估出血风险，并采取防范措施，只有在预防心血管事件数超过出血风险时，阿司匹林一级预防才有意义。
另外，房颤是最常见并对患者健康有较大威胁的心律失常，其主要威胁是发生卒中和体循环栓塞，对房颤患者进行危险分层并给予卒中预防治疗是一级预防的重要任务。
新指南强调，对所有房颤患者都应进行卒中风险和出血风险评估，瓣膜性心脏病房颤（风湿性中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后）和具有危险因素的非瓣膜病房颤患者应该接受抗凝治疗。
四、ASCVD二级预防策略
心血管病一级预防对降低心血管病风险具有重要作用，有效的二级预防是减少心血管病复发与死亡、提高心血管病患者生存质量的重要手段。新指南推荐的二级预防措施主要包括生活方式改变、积极干预危险因素、规范的抗血小板与降脂治疗。
心血管病患者已存在动脉粥样硬化，他汀类药物能够减少动脉粥样硬化相关的病残和死亡，患者还能从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂等降压药物中得到额外获益，抗血小板药物对所有患者都有帮助。因此，除生活方式干预外，二级预防重在规范药物使用，减少疾病复发。
ChinaQUEST研究为调查我国卒中患者二级预防药物使用情况，入选年例缺血性卒中病例，结果显示，住院期间降压治疗、抗血小板治疗和降脂治疗药物使用率分别为63%、81%和31%，出院3个月后3种药物使用率分别为63%、73%和21%，12个月后3种药物使用率进一步降低，分别为61%、66%和17%，说明我国缺血性卒中二级预防药物使用率均偏低，且依从性不佳。
另外一项研究借助国际多中心大规模临床试验在中国实施之际，对我国14个城市的51家医院的例均具有服用他汀类药物、抗血小板药物、ACEI/ARB和β受体阻滞剂适应证的冠心病患者进行调查，了解我国冠心病患者二级预防治疗现状。
结果显示，上述4种药物使用率分别为57.4%、87.6%、45.8%和60.1%，而4种药物联用的比例仅为23.6%，另有7.2%的患者4种药物均未服用。我国心血管病患者二级预防用药明显不足，与指南推荐仍存在较大差距，临床实践中应加强二级预防药物规范使用，提高依从性，防止疾病复发及死亡。
更新的指南从深化ASCVD预防理念出发，强调疾病一级预防的重要性，加强心血管风险评估及危险因素综合控制，不断规范二级预防药物的使用，进一步指导我国临床心血管病防治工作，助力我国心血管病的预防，以迎接心血管疾病拐点的早日到来。
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