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正畸过程中年轻上颌中切牙牙髓再生失败的再治疗病例
原文题目：Retreatmentoffailedregenerativeendodonticoforthodonticallytreatedimmaturepermanentmaxillarycentralincisor:acasereport
原文作者：MusaedFahad等
编 者：米 靖
责任编辑：汪 鹭
摘要
目前来说再血管化是牙髓坏死或根尖感染的年轻恒牙最好的治疗手段。一个有上颌中切牙外伤史并且出现窦道的12岁女性患者要求正畸治疗，该患者已经接受了两年的牙髓再生治疗。临床检查患牙对叩诊、扪诊及活力测试均无反应。术前片示根尖孔未闭合，根尖较薄弱。该病例诊断为牙髓治疗后疾病。对该患牙再一次进行牙髓再生治疗并随访了三年。临床检查、牙片及CBCT显示根尖周愈合、牙根发育完全。
双联抗菌糊剂；上颌中切牙；MTA；根尖孔敞开；牙髓再生治疗
外伤是导致年轻恒牙牙根发育终止的最常见原因。年轻恒牙的牙髓治疗是目前面临的挑战之一。该病例中，因为根管壁薄弱，所以我们同时进行机械化学预备和放置填充材料封闭根尖。氢氧化钙封药并多次换药，最后MTA封闭根尖孔。尽管该治疗成功率很高，但长时间使用氢氧化钙会增加根折风险，而MTA则会避免牙本质变脆弱。研究表明氢氧化钙和MTA的联合治疗使牙根继续发育的可能很低因此，牙髓再生治疗更适合年轻恒牙的治疗。该治疗首先要完全去除根管内的感染物质，然后刺破根尖周组织使血液充满根管，并且进行严密的冠方封闭。牙髓再生治疗适合8~16岁的患者且使牙根发育的成功率几乎达%。
牙外伤可以导致牙髓坏死和牙齿移位，需要牙髓正畸联合治疗。Andreasen报道牙髓坏死的外伤牙应先做牙髓治疗，再进行正畸治疗。
病
例
报
告
正畸转诊的一个12岁女孩要求评估并治疗右上颌中切牙（牙位11）。患者9岁时上颌切牙外伤，正畸医生建议患者转诊至儿童牙科评估患牙。儿童牙科对左上颌中切牙（牙位21）用氢氧化钙进行根尖诱导成形术，1年后开始正畸治疗。正畸治疗开始后一周患者颊部肿胀，转诊至儿童牙科要求治疗11，使用MTA对11进行牙髓再生治疗。
该患者来我院就诊时患牙无明显临床症状，颊侧黏膜出现窦道。根尖片示根尖孔未闭合，根尖周大范围缺损，根管内阻射影像。口内检查患牙对叩诊、扪诊均无反应，患牙无松动，牙周检查正常。临床诊断为牙髓治疗后根尖周病。
与患儿监护人协商治疗方法，最后确定血管再生治疗优于根尖诱导成形术以及根尖封闭。交代治疗事项之后监护人签署知情同意书。上橡皮障，1.8ml含1:000肾上腺素的2%利多卡因局部麻醉患牙。治疗过程在显微镜下进行。使用低功率CPR超声工作尖破碎根管内MTA，生理盐水、20ml5.25%次氯酸钠交替冲洗，冲出根管内碎屑。纸尖干燥根管，放入双联抗菌糊剂（DAP）。DAP是环丙沙星和甲硝唑用生理盐水以1：1的比例配置的糊剂。使用暂封材料冠方封闭，拍摄术后片。
两周后复诊，患牙无症状，窦道愈合。使用不含血管收缩剂的3%甲哌卡因麻醉患牙。上橡皮障，20ml5.25%次氯酸钠冲洗，去除DAP后生理盐水和10ml0.12%葡萄糖酸洗必泰交替冲洗5min。纸尖干燥根管，70号K锉轻轻刺破根尖周组织出血。将可吸收的”CollaPlug”放到凝血块表面，起到屏障作用。在”CollaPlug”上放置3mmMTA，封闭根管系统。湿棉球放到MTA表面，冠方暂封。1周后患者复诊，去除棉球后确认MTA硬固情况，树脂进行最终的冠方修复。21根管清洁，根尖1/3MTA严密封闭，牙胶尖和AH26封闭根管上中段，复合树脂冠方封闭。
术后3个月及6个月复诊，患牙无症状，根尖透射影面积稍缩小。建议正畸医生不要对患牙加力。术后12个月复诊，患牙无症状，正畸装置拆除。影像学检查示根尖周骨缺损范围减小。术后3年复诊，患牙无症状，影像学检查示根尖周透射影消失，根尖孔闭合。
牙髓再生的预后由牙髓组织状态及根尖敞开的大小决定。有报道表示术后效果不佳，牙根未发育或牙冠变色。
该病例中根尖片和CBCT显示根尖周透射影消失，根尖孔闭合，牙根长度及根管壁厚度无明显变化。之前有过类似报道。该病例牙髓再血管化成功后，根尖周透射影在1年内消失。Lenzi和Trope曾报道过牙髓再生治疗后根尖周病损愈合，但根管内没有活髓组织。他们认为这是牙髓再生治疗时选用的消毒程序造成的。牙髓再生治疗诱导的根尖孔封闭是牙周膜组织再生和根管内牙本质沉积的结果。除此之外，Lin和Shi等人报道敞开的根尖孔处丰富的血运可以提高再生牙髓干细胞的成活率。牙根发育失败的原因有创伤、根管内持续存在感染、牙髓治疗操作不规范、正畸加力等。这些因素会导致与牙根发育相关的Hertwig上皮根鞘失去活力。Chen等人通过影像学评估牙根发育状态。他们报道牙髓再生治疗后牙根发育的五种形式，这些形式都基于上皮根鞘的成活。根尖片和CBCT显示该病例的牙根发育形式为“牙根没有明显的发育，根尖孔变钝闭合”。
该患者就诊时正在接受正畸治疗。如果是有活力的年轻恒牙，正畸不会对牙齿产生影响，但是会影响牙髓治疗后患牙根尖周组织的愈合。外伤导致年轻恒牙牙髓坏死，需要进行牙髓治疗，对患牙施加正畸力会产生额外的炎性刺激，延长牙骨质破坏的时间。这会影响牙根发育，导致再治疗失败。因此正畸治疗必须延缓至少一年，保证根尖周组织愈合，牙根发育。
本病例中，使用5.25%次氯酸钠和DAP消毒根管。没有使用米诺环素，因为米诺环素会导致牙冠变色。AAE推荐三联糊剂（TAP）作为牙髓再血管化的消毒剂。但是TAP被报道会影响牙髓干细胞存活。除此之外，与DAP相比，TAPpH值更低，TAP里米诺环素会螯合牙体硬组织使其脱钙。
在刺破出血之前使用氯己定冲洗。氯己定是有效的抗菌冲洗液，常用与非手术牙髓治疗。但是有报道氯己定用于年轻恒牙会对牙髓干细胞产生毒性。这可能会导致根尖闭合不全。胶原基质（CollaPlug）可以利于MTA放置。CollaPlug之上使用MTA和复合树脂的双重封闭，保证冠方严密封闭，防止微渗漏引起二次感染。MTA释放钙离子，与微环境中的磷发生反应，在MTA表面及MTA-牙本质界面形成羟磷灰石晶体，有助于牙根发育。
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