听诊技巧
望闻问切是古代医师看病的主要手段，随着科技进步，我们现在拥有许多先进的诊断手段，包括实验室诊断和影像学诊断，导致很多医师不再做基本的望闻问切，也就是问诊与体检。但事实上，详细的病史问诊以及有技巧的体格检查可以为我们提供非常重要的诊断思路，这是实验室检查和影像学检查无法替代的。听诊是临床体检中非常重要的一环，如何利用我们的听诊器去获取最大的信息？工欲善其事必先利其器，我们先从听诊器的选择开始讲。
传统的听诊器分为两个面，一个是钟式面一个是膜式面（图1），两者可以通过轴承相互转换，听诊前务必确认自己使用的听头与耳件相连。钟式面主要是用于听诊低频音，也就是部分心杂音，而膜式面则用于听诊高频音，主要是正常的心音以及异常的肺音。钟式面听诊时只能轻轻放置在胸壁上，不能过于用力按压，否则接触面就会紧绷而形成类似膜式面的效果。
目前3M公司设计的听诊器Littmann系列利用悬浮式可调振动膜技术（见图2），将钟式面和膜式面结合到同一个面上，通过改变胸件在胸壁上按压的力度来切换模式（用力按压就是膜式面）。好的听诊器耳件（耳塞）应该与人的耳道贴合，且柔软度适中，佩戴舒适。特殊构造软管（橡胶管）长度适当，与耳件及胸件连接紧密，柔软不易氧化，在方便操作的同时也能保证声音的传导效果。胸件（听头）与软管密切契合，膜式面坚固不易破裂。胸件的直径大小也会影响听诊效果，太小，接触面小，收音效果较差；太大，接触面大，偏瘦的肋骨突出的动物，听诊器可能无法与胸壁贴合，同样影响收音。笔者偏爱3MLittmenn系列的通用型（ClssicⅢ)双面听诊器。双面直径不一，一个听诊器便可适合大小型动物的听诊，性价比高，适合全科或内科医生。针对心脏专科医师，笔者偏爱3MLittmenn心脏大师（Master）系列听诊器。
3M听诊器的购买渠道（仅供参考）：淘宝3M旗舰店、京东3M旗舰店、卓越亚马逊（美国版）或托人直接从美国购回
准备好工具以后我们来说一下具体的听诊操作：
首先需要一个安静的环境，然后尽量令动物处于安静放松不乱动的状态，以保证听诊质量。听诊内容包括心音听诊和呼吸音听诊。
心音听诊
心音听诊主要包括4个听诊位点，分别是两个房室瓣区（二尖瓣区、三尖瓣区）和两个半月瓣区（主动脉瓣区、肺动脉瓣区）（见下图）。
实际临床中，小型犬和猫由于体型小，心脏体积也小，想要清楚地区分这四个听诊位点似乎不切实际。因此，可先通过用手感知心脏在胸壁上的最强搏动点（PMI），再使用听诊器在该位点开始听诊。该位点一般位于左侧心尖部，也就是二尖瓣区。随后逐渐将听诊器往心基部移动，对侧胸壁重复相同操作。先用膜式面听诊，随后改用钟式面听诊，保证所有心区都分别使用了膜式面和钟式面进行听诊以防有异常的遗漏。随后需要记录听诊的结果，包括每分钟心率，节律是否规则，是否有心音异常；若有，需要详细描述，包括异常心音出现的时间（收缩期还是舒张期）、强度（见表格1），以及异常心音听诊最清楚的位点。总体来说，这是比较主观的评价，因此需要大量的练习来训练我们的听觉和分辨力。（笔者建议先从正常的动物开始练习，记住正常的心音，还可利用电子音频去学习和练习异常心音的听诊??文末参考资料）
正常的心音包括S1（房室瓣关闭产生的声音）和S2（半月瓣关闭产生的声音），而心杂音的产生是由于血流发生了紊乱，从层流变成湍流，如同平静无声的河流水突然拐弯分叉变成小溪，由于小溪较窄较弯，而且存在很多障碍物（例如石头和树枝），导致水流的的流动方向发生多种变化，水流之间的碰撞，以及水流与障碍物之间的碰撞导致了声音的产生，这也是心杂音产生的原理。因此，像是流出道狭窄（如肺动脉狭窄、主动脉狭窄、猫心动过速导致的动态性流出道梗阻），漏血（二、三尖瓣闭合不全）等都会导致血流发生紊乱，变成湍流，造成心杂音的出现。
除了结构异常以外，某些生理性状态也可能引起心杂音，如＜6月龄的幼犬或幼猫，可能存在无害性心杂音，这种无害性心杂音强度低（一般＜2/6），且随体位改变而发生强度、音调或持续时间的变化，长大后会消除。
另外，发热或严重贫血的动物也可能会产生无害性心杂音。已经有研究表明，心杂音强度与犬退行性瓣膜病（犬最常见的获得性心脏病）的严重程度正相关，因此，记录医院复诊的心杂音强度，可用作疾病发展的监测手段之一。
除了心杂音，异常的心音还包括奔马律音[可听到第3（S3）和/或第4心音（S4）]和分裂音（瓣膜关闭不同时，如二尖瓣和三尖瓣不同时关闭导致S1心音分裂；主动脉瓣和肺动脉瓣不同时关闭导致S2心音分裂）。这些心音可能非常轻微，或者被心杂音或原来的心音所遮盖，需要更多的听诊练习来锻炼我们的耳朵。而更确定的诊断则需要心音图辅助评判，此处不展开叙述，可参阅相关书籍获取更详细的信息。
参考音频
①正常心音（二尖瓣区）
②无害性心杂音
③二尖瓣反流
注：不同的个体由于胸型，体型，心率以及心脏结构以及疾病严重程度都不尽相同，音频仅供参考，并不代表所有同种疾病类型的心音均一样
参考资料
①LjungvallI,RishniwM,PorcielloF,etal.Murmurintensityinsmall-breeddogswithmyxomatousmitralvalvediseasereflectsdiseaseseverity[J].JournalofSmallAnimalPractice,,55(11):-.
②心肺音速查手册——犬猫心音听诊教程第3版，曹燕主译，王姜维审校
③StephenJ.Ettinger,EdwardC.Feldman.TextbookofVeterinaryInternalMedicine[J].textbookofveterinaryinternalmedicinediseasesofthedogcat,8theditor..
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