真学、真听、真感受
虚假与自以为的懂得，应必须摒弃掉
患者于心、学术在心
医学事业的成功，取决于你花费在学术研究和临床实践时间的长短
所谓，力不到，不成才
如果你只把口腔医生当做一个工作
你换来的只有账户上存款的增减年年如此无他样
如果你把口腔医生当做一份终其一生的事业
患者会把你放在心上，行业的发展会因你而向前迈进
你是奉献医术的人，你是输出价值的人
做个口腔好医生，把病看好
让每位患者都拥有一口好牙是我们共同的起点
奋进的路上，注定有澎湃的海风与倾心的阳光
只争朝夕，不负韶华
病例赏析+专家点评+选手采访Aidite重度氟斑牙美学与咬合重建修复病例
医院黄晓琼
图1初诊面相患者基本信息
蔡女士，26岁，职员。
初诊时间年5月13日
主诉：
上下牙表面缺损、色黄多年，影响美观。
现病史：
患者多年来自觉上下牙表面缺损，颜色发黄，严重影响美观，现为改善美观，来我科就诊。
既往史：
数年前于外院行#37烤瓷全冠修复，#47银汞充填，多牙树脂充填。否认系统性疾病史、传染病史、药物过敏史。
1临床检查
01
颌面部检查：
面部左右基本对称，面下1/3高度正常，双侧颞下颌关节区无压痛、弹响，面部及口周肌肉无异常，开口度4.0cm，开口型无偏斜，下颌运动无受限。
02
牙列检查：
全口牙唇颊侧黄褐色不规则凹坑状釉质缺损及白垩色斑块，大于牙面1/2，凹陷内有较深的染色，牙面无光泽；15、17、24、25、26、27、35、36树脂充填；37烤瓷冠修复，边缘不密合；36全冠预备形，牙本质暴露，无明显肩台，未见穿髓；47银汞充填，45缺损齐龈，牙髓活力测试迟钝，叩（-），松（-）。
03
牙周检查
全口卫生情况一般；13-24、33-43、47颈部见软垢，龈缘处略红，BOP（-），17、27、47PD=3.5-4.0mm。
04
咬合检查
正中关系位与最大牙尖交错位一致，咬合支撑稳定，Spee曲线曲度较大，??平面左右基本对称，前牙深覆??深覆盖，双侧磨牙为远中关系；前伸??位后牙分离无??干扰，#11、21为引导；侧方??时以#13、23引导，无??干扰。
05
美学评估
牙体颜色、形态、质地严重缺陷；前牙排列轻度拥挤，上前牙龈缘线左右不对称，患者羞于微笑，低位笑线，不露龈。
06
影像学检查
#45缺损近髓，#35、36、37已行根管治疗，根尖无明显低密度影；上颌后牙牙槽骨轻度吸收；18、38、48近中阻生；双侧颞下颌关节间隙正常，双侧对称，髁状突无明显磨耗。
2诊断
（1）重度氟斑牙；
（2）牙列不齐；
（3）牙体缺损（35、36预备体；13-23，33-43浅龋，17，14，34-36，46中龋、#45深龋）；
（4）38、48阻生齿；
（5）慢性牙周炎。
3临床问题列表
（1）重度氟斑牙致全口牙釉质着色、缺损，存在严重的美学缺陷；（2）前牙排列不齐、深覆??深覆盖，咬合紧；（3）Spee曲线陡，牙磨耗，后牙支撑可能不足，存在咬合干扰的风险；（4）多牙龋坏、缺损；（5）慢性牙周炎；（6）阻生齿未拔除。
4诊疗计划
需要进行牙周、正畸、牙体、外科、修复等多学科的联合治疗。与患者仔细沟通方案，患者表示不愿进行正畸治疗，因此选择配合完成牙周、牙体、外科的治疗后，进行全口牙的美学与咬合重建修复。
5治疗过程
第一阶段：修复前的全面检查与评估阶段。包括颌面部、牙体牙周检查、咬合评估、美学评估，影像学检查以及模型分析。
第二阶段：多学科评估及治疗阶段。进行牙周、牙体牙髓、外科的相应评估及治疗。
第三阶段：修复设计及过渡修复阶段。（1）使用数字化微笑设计软件进行美学设计,确定患者个性化切缘位置及前牙长宽比,指导后期诊断蜡型的制作；（2）进行咬合设计，在患者的最大牙尖交错位升高咬合垂直距离约2mm，咬蜡，进行面弓转移，上??架，制作相应诊断蜡型，改善Spee曲线曲度，减小前牙覆??覆盖；（3）采用口内mock-up进行过渡修复，制作临时修复体，以使患者适应咬合高度升高2mm的改变。
第四阶段：分区段永久修复阶段。以mock-up为导板，分区段进行牙体预备及全瓷修复体制作,分别是上颌后牙进行单层全瓷冠修复、上颌前牙进行双侧全瓷冠修复、下颌后牙进行单层全瓷冠修复、下颌前牙进行双侧全瓷冠修复。
第五阶段：复查及随访阶段。修复后即时评价，对美学效果包括颜色、形态、排列满意，患牙咬合面形态改善，最大牙尖交错位咬合接触稳定，前伸及侧方咬合无干扰，前牙深覆??深覆盖、以及后牙Spee曲线曲度改善。修复后1个月到3年半的定期复查随访，见修复体完整，边缘紧密贴合，无着色变色、无继发龋、无修复后敏感，牙周健康，医患对修复效果满意。
6讨论
1.重度氟斑牙的修复体设计：氟斑牙病变位于牙釉质，由于氟磷灰石含量超标致牙釉质结构紊乱，影响粘接效果。因此修复时需要磨除病变牙釉质，以保证粘接效果的稳定性[1,2]。氟斑牙的修复设计常根据牙釉质受损范围采用牙漂白、微打磨、再矿化、树脂修复、瓷贴面及全瓷冠等治疗方案。本病例为重度氟斑牙，病变范围大，牙体着色深，釉质缺损严重，有些牙位需要磨除全层病变牙釉质。因此，根据不同牙位的病变范围，最终修复体设计为下前牙瓷贴面，上前牙及上下颌后牙全瓷冠修复。
2.重度氟斑牙修复材料选择：二硅酸锂玻璃陶瓷具有良好的透光性、抗折强度及粘接性能等[3]。由于本病例为氟斑牙，主诉为美学修复，而氟斑牙的牙本质为正常牙色，因此选用透光性良好的二硅酸锂玻璃陶瓷双层瓷可达到理想的美学效果，满足美学区牙位的修复[4]。而单层二硅酸锂玻璃陶瓷抗折强度可达到~MPa，可以满足功能区牙位的咬合力需要[5]，加之其良好的牙本质粘接效果可以达到良好的远期效果[6]。
3.微创咬合重建修复理念：本病例主诉为美学修复，但通过修复前的全面评估发现存在牙磨耗及咬合曲线异常等功能问题而最终选择了咬合重建修复方案。咬合分析中考虑到患者正中关系位与最大牙尖交错位一致，因此最终修复设计在正中关系位（CR）升高咬合垂直距离建立新的牙间交错位（ICP位），以便达到开辟修复空间，调整Spee曲线，微创牙体预备等目的；完成咬合重建后，仍保持了CR与ICP的一致性，同时保证了下颌前伸及侧方运动时无咬合干扰，前牙与下颌功能运动范围相协调，并与唇、舌及颌平面保持正常关系，达到了健康咬合的要求[6]。经三年随访评估修复效果满意。
7参考文献
[1]Torres-GallegosI,Martinez-Casta?OnGA,Loyola-RodriguezJP,Pati?O-MarinN,EncinasA,RuizF,AnusaviceK.Effectivenessofbondingresin-based
