? 循环系统解剖生理（7）
? 心功能不全病人的护理（23）
? 心律失常病人的护理（13）
? 高血压病人的护理（18）
? 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理（18）
? 心脏瓣膜病病人的护理（10）
? 感染性心内膜炎病人的护理（5）
? 心肌疾病病人的护理（12）
? 心包疾病病人的护理（8）
? 第一节循环系统解剖生理
（一）心脏
1.心脏腔室：左心房、左心室、右心房、右心室。左心房、室之间有二尖瓣，右房、室之间三尖瓣，左心室和主动脉之间主动脉瓣，右心室和肺动脉之间肺动脉瓣。心瓣膜具有防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流的功能
2.营养心脏的血管:冠状动脉
3.心脏传导系统:窦房结（起搏点，自律性最高）、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和普肯耶纤维（传导速度最快）
（二）血管
（三）调节循环系统的神经体液
? 第二节心功能不全病人的护理
一、慢性心力衰竭病人的护理
心功能分为四级：
Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等
心衰症状
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出
现心衰症状
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活
动后加重
（一）病因和诱因
1.病因
（1）心肌损害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病、心肌病最常见等。
（2）心脏负荷过重
1）容量负荷（前负荷）过重：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等
2）压力负荷（后负荷）过重：高血压（左心室）、主动脉瓣狭窄（
左心室）、肺动脉高压（右心室）、肺动脉瓣狭窄（右心室）
压力和动脉瓣狭窄
2.诱发和加重心力衰竭的因素
（1）感染：感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染
（2）生理或心理压力过大
（3）循环血量增加或锐减
（4）严重心律失常
（5）治疗不当
（6）妊娠和分娩
（7）其他
（二）临床表现
1.早期
2.左心衰竭：主要表现为肺循环淤血
（1）呼吸困难：最早出现劳力性呼吸困难；最典型的是阵发性
夜间呼吸困难
（2）咳嗽、咳痰、咯血：痰液为白色泡沫样，急性肺水肿大量
粉红色泡沫痰
（3）其他症状
（4）体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部
分病人交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部闻湿
啰音，急性肺水肿时哮鸣音
3.右心衰竭:体循环静脉淤血，食欲缺乏、恶心呕吐、水肿、
腹胀、少尿、肝区胀痛等。体征：
（1）水肿：早期身体的下垂部位和组织疏松部位凹陷性
水肿。重者全身水肿
（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性
（3）肝大和肝压痛
（4）发绀
4.全心衰竭
（三）辅助检查
1.血液检查
2.X线检查:心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据，根据心脏扩大的程度和动态改变间接反映心功能状态，有无肺淤血及其程度直接反映心功能状态
3.超声心动图:是诊断心力衰竭最主要的仪器检查
4.有创性血流动力学检查:直接反映左心功能
5.放射性核素检查
（四）治疗原则
1.治疗病因、消除诱因
2.减轻心脏负担
（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张
（2）饮食：低钠饮食，少食多餐。水肿明显限制水摄入量
（3）吸氧：持续吸入，流量2～4L/min
（4）利尿剂应用
①排钾利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺。主要不良反应低血钾，补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用影响胆固醇及糖代谢
②保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶
3.扩血管
（1）扩张小静脉制剂：硝酸酯制剂为主.减轻心脏前负荷
硝酸甘油：舌下含服，重症病人静脉点滴
硝酸异山梨醇（消心痛）:舌下含化，或口服
（2）扩张小动脉制剂：减轻心脏后负荷
血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂：卡托普利、贝那普利
α1受体阻滞剂：哌唑嗪
直接舒张血管平滑肌的制剂：双肼屈嗪
4.正性肌力药物：治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭
（1）洋地黄类药物：最常用的强心药物，正性肌力和减慢心率作
用，增加心肌收缩力同时，不增加心肌耗氧量
1）适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率
增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上
性心动过速均有效
2）禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性
心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者
绝对禁忌证
3）常用洋地黄制剂：
地高辛：口服，适用于中度心力衰竭
毛花苷C:静脉注射,适用于急性或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴
快速心房颤动者
4）洋地黄类药物毒性反应
胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等
神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等
心血管系统表现：较严重的毒性反应，各种心律失常，室早二联律最常见
（2）β受体兴奋剂：多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴
（3）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等，正性肌力作用和扩张周围血管
5.β受体阻滞剂
（五）护理问题
1.气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关
2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋
白血症有关
3.活动无耐力：与心功能不全、心排出量下降有关
4.潜在并发症：洋地黄中毒
（六）护理措施
1.休息与活动
一正二轻三受限，四级卧床是关键
心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动
心功能Ⅱ级：适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息
心功能Ⅲ级：日常生活可自理或他人协助下自理，严格限制一般的体
力活动
心功能Ⅳ级：绝对卧床休息
2.病情观察
（1）注意观察水肿的消长情况
（2）吸氧：2～4L/min，肺心病心衰病人1～2L/min持续吸氧
（3）易发生呼吸道感染
（4）便秘：不能使用大剂量液体灌肠
（5）监测血电解质及酸碱平衡：强利尿剂者，观察有无电解质
、酸碱平衡紊乱或循环血量的改变，防止低钾血症诱发洋
地黄中毒或加重心力衰竭
（6）观察肢体状况：长期卧床下肢静脉血栓形成
3.输液的护理：控制输液量和速度
4.饮食:高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食，补充营养。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g
5.皮肤、口腔护理
6.用药护理
（1）使用利尿剂的护理
①监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症表现
②补充含钾丰富的食物，深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类
③遵医嘱补充钾盐
口服补钾：宜在饭后或将水剂与果汁同饮，减轻胃肠道不适
静脉补钾：每ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g
④利尿剂的应用时间:早晨或日间
（2）使用洋地黄的护理
1）严格遵医嘱给药，病人脉搏＜60次/分或节律不规则暂停服
药通知医生
2）不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）
、钙剂、胺碘酮等药物合用
3）严密观察用药后毒性反应
4）洋地黄类药物毒性反应的处理
①立即停用洋地黄类药；停用排钾利尿剂；积极补充钾盐
②快速纠正心律失常：血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠
③缓慢心律失常：阿托品或安置临时起搏器
（3）使用血管扩张剂的护理
硝酸酯制剂:不良反应如头痛、面红、心动过速、血压下降
硝酸甘油静滴:严格掌握滴速，监测血压变化
ACE抑制剂:预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎
（七）健康教育
1.向病人及其家属讲解慢性心力衰竭的病因、诱因
2.指导病人自我护理的方法
①避免感冒，积极治疗呼吸道感染
②饮食：清淡、少食多餐。每日食盐不超过5g
3.合理安排活动与休息
4.用药
服洋地黄药物：自测脉率，脉率少于每分钟60次，或有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，暂时停服并就诊
服用血管扩张剂：改变体位时动作不宜过快，防止直立性低血压
5.指导病人病情监测
6.强调定期门诊随访：一旦发生病情变化立即就医
二、急性心力衰竭病人的护理
（一）病因
（二）临床表现
急性左心衰竭：最常见
1.特征性表现：突发严重呼吸困难，咳嗽、咳痰和咯大量粉红
色泡沫痰、乏力、尿少、血压降低等，极度烦躁
不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫坐
位，两腿下垂
2.查体：心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部
闻及舒张期奔马律
（三）治疗原则
1.体位：两腿下垂坐位或半卧位
2.吸氧：高流量（6～8L/min），20％～30%乙醇湿化
3.镇静：吗啡。伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用
4.快速利尿：静脉注射呋塞米20～40mg
5.血管扩张剂
硝普钠：扩张小动脉和小静脉，因含氰化物，不宜连续超过24小时
硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量
酚妥拉明：扩张小动脉及毛细血管
6.强心剂：毛花苷C，急性心肌梗死病人24小时内不宜使用
7.平喘：氨茶碱
8.糖皮质激素：地塞米松或琥珀酸氢化可的松静脉滴注，降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿
（四）护理问题
（五）护理措施
1.卧位：坐位，双腿下垂
2.吸氧：必要时机械通气辅助呼吸，呼气末正压通气(PEEP)
3.保持呼吸道通畅
4.饮食：高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐
5.病情监测
6.心理护理
7.用药护理
控制静脉输液速度，每分钟20～30滴
吗啡：注意有无呼吸抑制、心动过缓
利尿剂：记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况
血管扩张剂：注意调节输液速度、监测血压变化
硝普钠：现用现配，避光滴注，输液泵
洋地黄制剂：静脉使用时稀释，推注速度宜缓慢
第三节心律失常病人的护理
一、窦性心律失常
心脏的正常起搏点位于窦房结，频率60～次/分
心电图特征：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12～0.20秒
（一）窦性心动过速
成人窦性心律频率在～次/分
1.病因：多数属生理现象
2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率次/分，P-P间隔0.6秒
（二）窦性心动过缓
成人窦性心律频率60次/分，常同时伴发窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于0.12秒）
1.病因
2.心电图特征窦性P波规律出现，频率＜60次/分，P-P间隔1秒
3.临床表现
4.治疗原则：无症状不需治疗；如因心率过缓而出现症状者则可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，但不宜长期使用。症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗
（三）窦性心律不齐
窦性心律频率在60～次/分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。
心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差＞0.12秒以上
二、期前收缩（是临床上最常见的心律失常）
期前收缩5个/分称频发性期前收缩
每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律
每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律
（一）病因
（二）心电图特征
1.房性期前收缩：P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇
2.室性期前收缩：QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限＞0.12秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇
（三）临床表现
（四）治疗原则
1.积极治疗病因，消除诱因
2.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或β受体阻滞剂如普萘洛尔等。
3.症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩立即停用洋地黄，给予钾盐和苯妥英钠
三、颤动
（一）心房颤动
1.病因：常发生于器质性心脏病病人，如风湿性心瓣膜病（二尖瓣狭窄最常见）
2.心电图特征：窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的f波，频率～次/分钟，QRS波群形态正常，R-R间隔完全不规则，心室率极不规则，～次/分钟
3.临床表现：短绌脉
4.治疗原则
急性期：首选电复律治疗
持续性房颤：有恢复正常窦性心律指征，同步直流电复律或药物复律或导管射频消融
（二）心室颤动
最严重的心律失常，相当于心室停搏
1.病因
2.临床表现
3.心电图特征：QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异
四、护理问题
五、护理措施
1.休息与活动
2.心理护理
3.饮食护理：低脂、易消化、不宜饱食，少量多餐，避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食
4.病情观察：随时有猝死危险的心律失常，如阵发性室性心动过速、
心室颤动、第三度房室传导阻滞等。如有发现，立即抢救
5.用药护理
利多卡因：静脉注射不可过快、过量，以免导致传导阻滞、低血压、抽
搐甚至呼吸抑制和心脏停搏
奎尼丁：较强的心脏毒性作用
6.心脏电复律护理
（1）心脏电复律适应证
非同步电复律：适用于室颤、持续性室性心动过速
同步电复律：适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速
（2）心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大，同时伴二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人；洋地黄中毒或低血钾病人
（3）操作配合
（4）电复律后观察生命体征
7.心脏起搏器安置术后护理
（1）术后心电监护24小时
（2）绝对卧床1～3天，取平卧位或半卧位，不要压迫植入侧。
指导病人6周内限制体力活动，植入侧手臂、肩部避免过
度活动，避免剧烈咳嗽等以防电极移位或脱落
（3）避开强磁场和高压电（核磁、激光、理疗、电灼设备、
变电站），家庭生活用电一般不影响
早动手复习，多一份过关把握！
过医考找啓成啓成医考
联系人：董校长
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