『推荐理由』患者为老年男性，造影结果提示三支病变，其中罪犯血管为前降支，近中段多发狭窄，均为中重度狭窄，其中最重处约95%狭窄。回旋支开口轻度狭窄，钝圆支比较大，开口狭窄80%左右，右冠脉为慢性闭塞病变，冠脉病变较重。整体评估冠脉储备较小，在处理前降支的过程中如出现任何的并发症如无复流、慢血流、斑块移位等情况均有可能导致血压降低不易回升，同时患者心功能较差，因此应尽快手术治疗。
病例资料
基本资料：患者，男，78岁，体重64kg。
患者主诉：年12月22日因“发作性胸痛5年，再发加重6小时”入院。
现病史：5年前活动后出现胸痛，主要位于心前区，休息1-2分钟可自行缓解，间断服药治疗，症状反复，6小时前无明显诱因胸痛症状加剧，持续不缓解，医院检查提示前壁心肌梗死，经溶栓治疗后胸痛症状好转，急诊转入我院。
既往史：风湿性心脏瓣膜病病史20年，未行换瓣治疗。
个人史：吸烟30年，已戒10年，饮酒少量。
入院检查
体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸18次／分，血压98/56mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。心音弱，律齐，心率次／分，主动脉瓣第一听诊区可闻及3～4/6级全收缩期吹风样杂音，余瓣膜杂音不明显。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：CTn 3.77ng/ml；MB97.1ng/ml；CK-MB31U/L。血生化：CRμmol/L，K+4.1mmol/L。血常规：WBC10.6×/L，N79.5%，HGBg/L；NT-proBNPpg/ml。
入院心电图：窦性心律，V1-V3导联呈QS型ST段轻度抬高，下壁及侧壁导联ST段中度压低。
医院心电图：医院溶栓前后心电图对比结果：溶栓后心电图ST段降低。
入院心脏彩超、床边超声心动图：左室稍大，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣钙化并中量返流，二尖瓣少量返流，左室收缩功能减低。
初步诊断：1.冠心病、急性前壁ST段抬高性心肌梗死、心功能Ⅱ级（killip分级）；2.风湿性心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。
入院治疗
药物治疗：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd。 冠脉造影：于1月6日急诊行冠脉造影，造影前给予肝素0单位，PCI前追加肝素0单位。 左冠造影：左主干未见明显狭窄，前降支近中段弥漫性狭窄病变，其中四处中重度狭窄，近端最重约95%狭窄左右，回旋支开口轻度狭窄，钝圆支开口可见80%左右狭窄，前向血流均正常。左冠脉向右冠脉提供逆灌注。
右冠造影：右冠近段70％～80％狭窄，第一转折前后血管闭塞，闭塞段可见增生的侧支血管，右冠脉远端血管显影。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现三支病变，其中罪犯血管为前降支，近中段多发狭窄，均为中重度狭窄，其中最重处约95％狭窄。回旋支开口轻度狭窄，钝圆支比较大，开口狭窄80％左右，右冠脉为慢性闭塞病变，结合患者为老年患者，心功能显著降低，因此手术风险非常大，行Syntax评分为38分，造影后向患者家属交代病情，家属表示拒绝搭桥，要求介入治疗，经全科讨论后结合患者全身情况，低血压、快心率情况，为休克前状态，决定在IABP保护下急诊行PCI治疗。 PCI手术过程：年1月6日下午7点20分行PCI手术。 （一）6FEBU3.5GuidingCatheter到位后，Runthrough导丝到达前降支远端，球囊扩张病变部位。
（二）迅速送入2.5×29mmFirebird2支架、3.0×29mmFirebird2支架、3.5×30mmBuma支架，由远及近，为防止慢血流出现并节约时间未行后扩张，造影显示未见慢血流、无复流等，回旋支开口不受影响。虽然使用IABP保护，但是在支架放置过程中仍出现血压降低，给予多巴胺使用，血压升高不明显，使用阿托品提升心率之后好转，维持多巴胺持续静脉泵入。右冠脉暂不处理。
术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀20mgqd；琥珀酸美托洛尔47.5mg术后2天拔除IABP后观察生命体征1/2起始服用；培哚普利8mg术后第5天开始1/4片，逐渐加量；螺内酯20mgmgqd。
病例总结
病变特点及其解决方案：1.患者为老年男性，造影结果提示三支病变，其中罪犯血管为前降支，近中段多发狭窄，均为中重度狭窄，其中最重处约95%狭窄。回旋支开口轻度狭窄，钝圆支比较大，开口狭窄80%左右，右冠脉为慢性闭塞病变，冠脉病变较重。
2.（1）整体评估冠脉储备较小，在处理前降支的过程中如出现任何的并发症如无复流、慢血流、斑块移位等情况均有可能导致血压降低不易回升，同时患者心功能较差，因此应尽快手术治疗。（2）与家属沟通病情告知风险性，可以选择急诊搭桥，但是患者现在的心功能情况很可能不能耐受，而且拒绝搭桥，如果选择保守治疗，患者现在处于休克前状态，任何的风吹草动的打击，心脏都不能耐受，因此经过讨论首选为PCI术，同时强化抗凝、抗血小板治疗，防止术中出现慢血流、无复流。（3）为防止术中出现血流动力学异常，使用IABP保护，增加冠脉灌注。（4）患者前降支狭窄较重，导丝通过后血流可能受影响，因此球囊快速跟进，快速扩张，减少缺血时间，降低风险。（5）患者为急性心肌梗死，为防止反复扩张导致的慢血流或者无复流，选用合适支架，一次性扩张成功，不选择后扩张。（6）右冠脉为慢性闭塞病变，在不清楚闭塞血管具体情况下，暂时不处理右冠脉，如术后条件允许再考虑处理右冠脉CTO病变。（7）住院过程中与家属再次沟通病情，患者高龄，右冠脉CTO病变，可以尝试开通右冠脉病变，但是心功能不好的情况尝试右冠脉有风险，并且患者右冠脉逆灌注比较好，因此征求家属意见暂时药物治疗，必要时再行尝试开通右冠脉。 抗血小板治疗：该病例需要更积极抗血小板治疗的理由及证据：理由1.急性心肌梗死，急诊行PCI治疗，需要短时间内行血运重建，因此需要快速、强化的抗血小板药物达到有效的抗血小板浓度，防止手术过程中出现异常，替格瑞洛30分钟起效，因此作为首选。理由2.冠脉造影检查提示血管病变较重，冠脉储备低下，前降支支架较多且较长，支架内容易形成血栓，因此需要强化抗血小板治疗，术前的使用防止术中无复流的发生，术后的使用防止出现支架内血栓。理由3.患者未行完全血运重建，其他血管也存在严重病变，因此术后仍需要强化抗血小板治疗。
个人用药经验及心得回顾
1.对于急性冠脉综合症的患者，不管是否急诊行PCI治疗，均应强化抗凝、抗血小板治疗，这对于以后治疗均起到决定性的作用，一方面行PCI术的患者可以有效的预防支架内血栓形成、降低术中血栓形成、预防慢血流及无复流的发生率，同时降低心血管复合事件，另一方面可以稳定斑块，降低心血管事件的发生率。 2.不管临床上还是研究显示，随着检验条件的不断进步，对于既往主流的P2Y12抑制剂氯吡格雷的抵抗逐渐引起一线医师的注意，由此引发的急性心血管事件更是让临床医师迫切需要一种可以降低上述情况发生的药物，而替格瑞洛成功解决了这一问题，对于CYP2C19基因属于慢代谢或者中间代谢型的患者，使用替格瑞洛显著减少上述药物抵抗。 3.临床存在一些不常见的副作用，其中比较多见的是服药之后出现胸闷症状，在排除心肺功能的原因之外考虑为替格瑞洛的副作用，大部分情况下症状不严重，服药一周之后症状逐渐缓解，一小部分症状持续的患者考虑换药治疗。 4.出于对替格瑞洛治疗效果的肯定及大型研究结果的验证，替格瑞洛在指南中一直处于Ⅰ类推荐的地位；替格瑞洛应该作为一线药物被优先推荐，而不考虑到其他药物治疗效果欠佳的情况下才换用替格瑞洛，并且替格瑞洛要按照指南建议服用1年以上。
病区抗血小板药物使用情况
自从替格瑞洛进入河南医疗市场以来，凭借其确定疗效及真实的实验数据支持，迅速打开市场。我院数据尚未统计，但是对于本病区来说，将近有例使用替格瑞洛的患者，这些患者主要集中在急性心肌梗死，血栓负荷较重，造影显示涉及主干病变、长病变、多支架病变、开口病变、分叉病变，合并有糖尿病、肾病，服用其他药物治疗的情况下支架内再狭窄，CYP2C19基因属于慢代谢或者中间代谢型等患者，而且数年的随访未发现支架内血栓形成的病例，因此现在病区对于ACS的患者常规入院即给予负荷剂量，后期常规剂量使用，而且以后也肯定是一种常态。但是需要特别之处。替格瑞洛片不在医保，某些方面限制其临床应用。
河南医院心内科宗永华
男，年2月出生，汉族，主治医师，年毕业于医院心内科，于河南医院心内科工作至今。主要研究方向冠心病、心律失常及先心病介入治疗，心脏常见疾病的临床治疗。发表中文核心期刊文章20余篇，现在参与国家科学自然基金3项，主要从事动物造模及数据处理，同时参与论著两部。
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