肛肠疾病药物治疗研究选论编著杨壮

《肛肠疾病药物治疗研究选论》

第二章肛周脓肿

第一节版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南

附：解读肛周脓肿和肛瘘治疗指南（版的解读）

第二节肛周脓肿感染菌的分布、药敏及临床讨论

第三节肛周脓肿术后创面换药外用药的使用

第一节版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南

美国结直肠外科医师协会于２０１１年１１月发表了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》，该指南以２００５年发表的指南为基础，回顾分析了２０１０年２月之前发表的文献。指南不应被视为包括所有正确的治疗方法，其主旨是给医护人员和患者提供相关信息，而不是具体的规定某种治疗。任何一项具体的流程都必须是由医生根据不同患者的情况最终做出适当的判断。主要作者制定完推荐意见后，采用建议、评估、开发和评价等级体系（ＧＲＡＤＥ）确定最终推荐等级，最后由全体委员会审核。

一、肛周脓肿和肛瘘的初步评估1、询问病史和体格检查，了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎或肛瘘的存在。推荐等级：１Ｃ通常根据病史和体格检查诊断肛周脓肿。应该与其他肛周化脓性疾病相区别，如化脓性汗腺炎、感染性皮疖和包括单纯疱疹病毒、ＨＩＶ、结核、梅毒和放线菌病等疾病的感染表现。如果怀疑克罗恩病，则需要更为详细地检查，并可能需要接受内科治疗。多数肛周和坐骨直肠窝脓肿查体有压痛和波动感。肛管括约肌间或盆腔直肠脓肿无典型临床表现，仅直肠指诊有盆腔或直肠压痛和波动感。仔细视诊有助于发现其他肛肠疾病或肛瘘外口。肛周触诊、直肠指诊和瘘管探查可以明确肛瘘的诊断和解剖特点。肛门镜和乙状结肠镜能够发现肛瘘内口和其他黏膜病变，如克罗恩病的直肠炎。通常无需实验室检查，除非合并全身症状，如发热、严重的潜在疾病或诊断不明确。2、瘘管造影、直肠内超声、ＣＴ和ＭＲＩ可供选择，用于确定肛周脓肿和肛瘘的解剖特点并指导治疗。推荐等级：１Ｃ肛周脓肿和肛瘘通常依靠临床表现做出诊断和治疗选择。除复杂性肛瘘或复发性疾病外，绝大多数肛瘘无需影像学检查。瘘管造影准确率低于１６％，已被逐渐摒弃［１］；超声内镜诊断肛周脓肿和肛瘘的准确率达８０％～８９％，可以描述瘘管、尤其是马蹄形瘘的形态［２-４］；三维立体超声尤其适用于复杂性肛周脓肿或高位肛瘘，瘘管外口注入双氧水联合三维立体超声检查的准确率与ＭＲＩ相近，符合率接近９０％［５］；ＣＴ检查适用于复杂性肛周化脓性疾病，尤其是骨盆直肠脓肿和克罗恩病患者［６］。ＭＲＩ检查（有或无直肠内线圈）描绘瘘管形态和识别内口的准确率超过９０％［７］。多数研究认为，盆腔ＭＲＩ的敏感性和准确性略高于超声内镜。

二、肛周脓肿1、急性肛周脓肿应及时切开引流。推荐等级：１Ｃ切开引流是肛周脓肿最主要的治疗方法。原则上，切口应尽可能靠近肛缘，以缩短可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅。弧形切口足够大的情况下，填塞通常没有必要。另一种情况是，局部麻醉下行小切口放置细乳胶管（１０～１４Ｆ）引流。引流充分和引流管周围脓腔愈合时可拔除引流管（通常需要３～１０ｄ）。单纯切开引流的复发率为３％～４４％，这取决于脓肿的位置及随访时间［８-９］。与复发和再次引流相关的其他因素包括初次引流不充分、未打开脓肿内分隔、脓肿或瘘管漏诊。马蹄形脓肿的复发率高达１８％～５０％，通常需要多项治疗措施才能治愈［１０-１１］。2、抗生素在非复杂性肛周脓肿治疗过程中的作用较为有限。推荐等级：１Ｂ3、患有严重蜂窝织炎，免疫力低下或合并全身性疾病的患者，可考虑使用抗生素。推荐等级：２Ｃ不推荐抗生素用于非复杂性肛周脓肿切开引流后，因为抗生素不会缩短愈合时间和降低复发率。合并弥漫性蜂窝织炎、全身感染、免疫力低下或单纯引流不能改善症状的患者，可考虑使用抗生素。中性粒细胞计数降低（低于５００～１０００ｍｍ３）和（或）体格检查无波动感的患者，单独应用抗生素的治愈率可达３０％～８８％［１２-１４］。肛周脓肿合并社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）感染时，尚不确定切开引流后是否需要培养。脓液培养对治疗帮助不大，但在复发感染或伤口长期不愈的患者中可以采用。合并其他感染或非特异性细菌如结核菌感染的ＨＩＶ患者，可能会受益于脓液培养和抗菌治疗。美国心脏病学会建议对人工心脏瓣膜、既往细菌性心内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者，在脓肿切开引流前使用抗生素。与既往指南不同，不再推荐预防性抗生素用于二尖瓣脱垂的患者。

三、肛瘘肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘管。因此，确定内口位置和瘘管走行非常重要。Ｇｏｏｄｓａｌｌ规则能准确预测４９％～８１％患者的肛瘘内口位置，但很难判断瘘管的走行，尤其是瘘管较长、复发性肛瘘和克罗恩病的患者［１５-１６］。除了视诊和触诊，双氧水和亚甲蓝外口注射确定内口位置的准确率分别超过９０％和８０％［１５-１６］。约８０％的肛瘘继发肛腺隐窝感染，特殊表现或位置的肛瘘应考虑克罗恩病、创伤、放射治疗、恶性肿瘤或感染的可能。没有一项技术适用于治疗所有肛瘘，肛瘘治疗方案一定要根据病因、解剖、症状程度、是否有合并症以及外科医师的经验来确定，应该权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊。（一）单纯性肛瘘1、单纯性肛瘘的治疗可以应用肛瘘切开术治疗，袋形缝合术可能进一步提高治愈率。推荐等级：１Ｂ关于切断多少肛门括约肌而不影响肛门功能尚无统一结论。在特定患者中，肛瘘切开术的治愈率可达９２％～９７％［１７-１８］。复发往往与下列原因有关：（1）复杂性肛瘘；（2）瘘管内口不明确；（3）克罗恩病。肛瘘切开术后的肛门失禁率为０～７３％，存在差异的原因有肛门失禁的定义不同、随访时间差异和括约肌的损伤程度不同［１７］。肛门失禁的危险因素包括术前肛门失禁、复发性肛瘘、女性、复杂性肛瘘以及既往肛瘘手术史。在肛瘘切开的基础上，袋形缝合术可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间（缩短４周）。肛瘘切除术与肛瘘切开术的愈合率相似，但前者的伤口愈合时间较长、创口较大和肛门失禁率较高。2、合并肛周脓肿的部分肛瘘，可以应用一期切开引流和肛瘘切开术。推荐等级：２Ｂ肛周脓肿在切开引流的同时是否行肛瘘切开术仍有争论。支持者认为，肛瘘起源于隐窝感染，如不彻底引流脓液，会使复发率升高。反对者认为，一期手术增加了肛门失禁率，部分患者可能本来不需要接受该手术。一项纳入５项研究共４０５例患者的Ｍｅｔａ分析指出，切开引流的同时切断括约肌（肛瘘切开术或肛瘘切除术），可以明显降低复发率（ＲＲ＝０．１７，９５％ＣＩ：０．０９-０．３２，Ｐ＜０．００１），但肛门失禁率升高（ＲＲ＝２．４６，９５％ＣＩ：０．７５-８．０６，Ｐ＝０．１４０）［１９］。因此，外科医生应当权衡复发率的降低与肛门失禁率的升高之间的利弊。3、单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和纤维蛋白胶注射。推荐等级：２Ｃ纤维蛋白胶注射治疗肛瘘具有方法简便、可重复性好、避免括约肌损伤的优点，特别针对易发生肛门失禁的高风险的人群，缺点是失败率较高。回顾性和前瞻性队列研究表明，纤维蛋白胶注射治疗单纯性肛瘘的愈合率为４０％～７８％［２０-２３］。一项研究指出，纤维蛋白胶治疗单纯性低位肛瘘的愈合率低于肛瘘切开术（５０％（３／６）∶１００％（７／７）），两组肛门失禁率都较低［２３］。

（二）复杂性肛瘘的治疗选择性的影像学检查可能有助于判断肛瘘内口位置、继发性瘘管和脓肿以及明确瘘管与括约肌复合体的关系。1、复杂性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶。推荐等级：２Ｃ在Ｌｉｎｄｓｅｙ等［２３］发表的一项随机对照研究中，２９例复杂性肛瘘患者随机接受挂线引流后黏膜瓣前徙术和纤维蛋白胶注射，纤维蛋白胶组的愈合率较高（６９％（９／１３）∶１３％（２／１６），Ｐ＝０．００３），两组的肛门失禁率相似（０／１３∶２／１６）。在非随机对照研究中，纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率为１０％～６７％［２０，２２］。虽然纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率较低，但由于并发症少，可以考虑作为初始治疗。2、复杂性肛瘘可以应用肛瘘栓。推荐等级：２Ｃ生物材料肛瘘栓可以封闭瘘管内口和填充瘘管。少量的研究表明，肛瘘栓治疗低位肛瘘的愈合率达７０％～１００％，但对复杂性肛瘘的疗效较差［２４-２５］。早期报道肛瘘栓治疗克罗恩病肛瘘的愈合率达８０％，包括所有类型复杂性肛瘘的同一组患者，平均随访１２个月的治愈率为８３％［２６］。但多数研究未能重复上述结果，大多数研究的治愈率低于５０％，治愈率降低可能与随访时间延长有关。由于肛瘘栓的并发症少、可重复性好和缺乏其他的理想治疗方法，可以考虑用于治疗复杂性肛瘘。3、复杂性肛瘘可以应用直肠黏膜瓣前徙术。推荐等级：１Ｃ直肠黏膜瓣前徙术是一种保护括约肌的技术，具体操作包括：搔刮瘘道，游离一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层）来覆盖缝合的瘘管内口，复发率为１３％～５６％。联用纤维蛋白胶未能提高治愈率。治疗失败的相关因素有：放射治疗后、合并克罗恩病、活动性直肠炎、直肠阴道瘘、恶性肿瘤和既往修补手术的次数。虽然没有切断括约肌，但轻、中度肛门失禁率仍达７％～３８％，术后肛门压力测定提示静息压和压榨压均降低。4、复杂性肛瘘可以应用挂线和（或）分期肛瘘切开术。推荐等级：１Ｂ挂线目的是穿过瘘管，将炎性进程转变为异物反应，引起括约肌周围的纤维化。挂线分为切割挂线和松弛挂线，前者逐步收紧，在几周内逐渐切开瘘管，局部形成瘢痕而愈合；后者起到引流和减少复发的作用，可长时间保留或在下一步治疗时去除。目前尚无关于挂线疗法的高水平研究结果，仅有的４项随机对照研究结果各不相同。挂线治疗复杂性肛瘘通常采用分期操作：一期挂线控制感染，几周后二期操作（如黏膜瓣前徙术、纤维蛋白胶注射和肛瘘栓填塞），可以避免切断括约肌。因二期操作的技术不同，挂线治疗的治愈率为６２％～１００％［２７-２８］。分期挂线和切割挂线治疗的肛门失禁率为０～５４％［２９-３０］。发生肛门失禁时，对气体控制差的发生率明显高于液体或固体粪便。如果肛瘘继发的败血症对其他治疗无效，可能需要接受肠造口和手术引流。5、复杂性肛瘘可以应用括约肌间瘘管结扎术（ＬＩＦＴ）。推荐等级：不推荐ＬＩＦＴ是近年来提出的新技术，主要操作是在肛管括约肌间结扎和切断瘘管。经典的描述包括：挂线引流超过８周，以促进瘘管的纤维化；行括约肌间切口，分离出瘘管，结扎后切除；尽可能闭合内口，扩大外口以利引流。该技术在理论上没有切断括约肌，不会损伤肛门括约肌功能。文献报道，平均随访３～８个月，治愈率为５７％～９４％，复发率为６％～１８％［３１-３３］。已报道的３项主要研究中，无严重的术后肛门功能改变和并发症发生。该技术新近提出，尚无充分的证据来做出正式推荐。随着研究的开展，将会更新该技术的相关数据。

四、克罗恩病肛瘘的治疗克罗恩病肛瘘患者的肛周疾病发生率为４０％～８０％［３４］。克罗恩病肛瘘首选药物治疗；手术治疗是为了控制感染，偶尔选作治疗措施。抗生素治疗尤为有效，９０％的患者对甲硝唑联合喹诺酮类抗生素治疗有效（至少是暂时性改善）。有限的数据显示，硫唑嘌呤、６-巯基嘌呤、环孢素和他克莫司也能治愈克罗恩病肛瘘。英夫利昔单抗是一种特异性阻断肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ-α）的人鼠嵌合型单克隆抗体，研究证实可以使肛瘘的治愈率提高至４６％［３５］。手术治疗克罗恩病肛瘘必须遵循个体化原则，根据疾病程度和症状轻重做出判断。尽管采取了各种治疗措施，严重的克罗恩病肛瘘患者仍可能需要接受直肠切除或永久性肠造口手术。1、无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗。推荐等级：１Ｃ克罗恩病肛瘘可能继发于克罗恩病或隐窝感染。无论何种病因，无症状和局部感染体征的肛瘘可以长时间保持静止状态，无需接受手术治疗。2、有症状的单纯性低位克罗恩病肛瘘可以接受肛瘘切开术。推荐等级：１Ｃ没有涉及或涉及很少肛门外括约肌的低位单纯性肛瘘，可以安全有效地接受肛瘘切开术。鉴于该病的慢性病程和高复发率，应尽可能保留括约肌功能。在切开前，应该考虑到所有的危险因素，尤其是肛门直肠疾病的严重程度、括约肌功能、直肠的顺应性、是否存在活动性直肠炎、有无肛门直肠手术史和排粪协调性。适当选择患者的手术治愈率为５６％～１００％，轻度肛门失禁率为６％～１２％，伤口愈合时间需要３～６个月［３６-３７］。肛门失禁可能与既往肛瘘手术史相关。3、复杂性克罗恩病肛瘘可以接受长期挂线引流的姑息性治疗。推荐等级：１Ｃ克罗恩病伴复杂性肛瘘的患者，长期（通常大于６周）挂线的目的是持续引流和防止肛瘘外口闭合，达到成功引流和控制炎性的目的。即便如此，反复感染率仍达２０％～４０％，８％～１３％的患者有不同程度的漏粪［３８-３９］。最近有数据显示，在诱导治疗后，挂线引流联合英夫利昔单抗治疗的愈合率为２４％～７８％，其中２５％～１００％的患者对英夫利昔单抗维持治疗有效［４０-４１］。4、如直肠黏膜大体正常，复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术。推荐等级：２Ｃ无活动性直肠炎的的复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术，短期治愈率为６４％～７５％，复发率与随访时间呈正相关［４２-４３］。克罗恩病并发直肠阴道瘘接受该手术的短期治愈率为４０％～５０％［４４-４５］。活动性直肠炎可以首先接受生物制剂治疗，症状缓解一段时间后接受该手术。5、无法控制症状的复杂性克罗恩病肛瘘可能需要接受永久性造口或切除直肠。推荐等级：１Ｃ少数广泛进展型复杂性克罗恩病肛瘘，药物和挂线引流治疗无效，为控制肛周感染，需接受肠造口术或直肠切除术。有３１％～４９％的复杂性肛周克罗恩病患者需接受肠造口术［４６-４７］。永久性造口和直肠切除的危险因素有：伴有结肠疾病、持续性肛周感染、既往临时性造口、排粪失禁和肛管狭窄。尽管接受了恰当的药物和微创治疗，仍有８％～４０％的患者需要接受直肠切除术来控制顽固症状［４１，４８］。

参考文献（略）

附：解读肛周脓肿和肛瘘治疗指南（版的解读）

肛门直肠周围脓肿、肛瘘是常见的肛门部疾病，肛周脓肿是肛腺受细菌感染后在肛门周围软组织引起的化脓性疾患。这些脓肿通常发生在直肠周围的各个间隙，并最终在肛门附近的体表形成肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性管道，称为肛瘘。美国结直肠外科医师协会(ASCRS)曾在l年制订了《肛瘘治疗指南》。历经l0年后，于年ASCRS组织了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》标准操作工作组重新制订了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》(以下称“指南”)并发表于“结直肠疾病”?杂志，“指南”重视循证医学的要求，对证据水平和推荐力度进行了分级。指南的主旨是给临床医生、保健工作者以及想了解疾病的患者提供一种信息，而不作为硬性规定。临床医生在医疗实践中还需要根据患者的具体情况和自己的经验来决定治疗。

1关于肛周脓肿的治疗

1．1肛周脓肿应及时切开和引流(证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B)大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成。既往包括教科书在内的多数专著均以出现波动感作为脓肿切开的指征，“指南”中强调“缺乏波动感不应延迟及时引流”，显示了更加积极的治疗态度，当然，确定诊断要结合患者症状并仔细查体，必要时结合影像学检查资料，这样在手术前对脓肿的位置和范围有充分的了解，尤其要了解深浅部脓肿(哑铃形脓肿)或双侧肛周脓肿(马蹄形脓肿)是否同时存在。“指南”中认为：“肛周脓肿治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。为达到这个目的，切口大小要充分，必要时切除脓肿上方的部分皮肤，可以置管引流或挂线引流”。肛提肌上方脓肿占2％一22％，可经直肠或经皮切开引流，切开时要分开脓腔内部的纤维隔，充分引流，可通过挂线引流和置管引流保持引流通畅。尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。如果术前考虑脓肿位置比较深，则不宜使用局麻，而应在腰麻等良好麻醉下探查。复杂性感染、重症感染病人或伴发其他疾病的高危病人建议住院治疗。

1．2非复杂性肛周脓肿常规切开和引流手术加用抗生素是不必要的(证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A)与目前国内临床常规使用抗生素不同，“指南”中认为除了一些特殊病人，非复杂性肛周脓肿仅需要行切开引流手术而不需要使用抗生素，因为文献显示“皮肤脓肿常规切开和引流手术如果加用抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复发，因而通常不应用”。但对于复杂性、高危病人，如有免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。病人由于机体抗感染能力减弱，或一旦出现全身感染症状可能引起严重后果，所以应该接受抗生素治疗。如果手术后患者的局部或全身症状仍不能缓解，则不能仅靠大剂量抗生素来控制感染，应充分检查是否引流不够充分或还有未被引流的脓肿存在，并决定是否需要再次手术。

2关于肛瘘的治疗

反复发作的肛周脓肿是肛瘘的一个特点，也是形成复杂性肛瘘的一个原因。“指南”认为：肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，以慢性流脓或周期性疼痛为特征，这是因为脓肿再次形成并间歇性自发性地排出。超过50％的患者有肛周脓肿的自然病史，由于肛门脓肿持续存在和(或)管道上皮化而形成肛瘘。Parks分类(见图1)是最常用的肛瘘分类方法，对临床诊治具有指导作用。“指南”中亦推荐采用Parks分类：肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系：括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。“指南”提出的‘复杂性肛瘘”是Parks分类的改进，是指治疗后有很大风险会引起肛门失禁的肛瘘，着眼于手术时肛门功能的保护，包括瘘管穿越外括约肌的30％-50％以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方)、女．前侧瘘管、多个瘘管、复发性瘘管、或患者已经存在肛门失禁、局部放疗或Crohn病肛瘘。

肛瘘的治疗目的：①切除感染灶和上皮化的瘘管；②手术尽量减少肛门功能损伤。为了给予最合适的治疗，应明确病因，肛瘘通常是隐窝腺感染引起的，也可能与Crohn病、外伤、放疗或恶性病变有关。目前治疗方法很多，尤其在国内方法更多，但总的原则是要权衡各种方法的利弊以及对肛门功能的影响，提高病人的生活质量。没有一种技术适合所有肛瘘的治疗，因而肛瘘的治疗要根据外科医师的经验和判断。应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤。Crohn病或以前的放疗会影响肛瘘治愈率。先前存在的肛门失禁、以前存在的括约肌机械性损伤、涉及括约肌的范围、女性前侧瘘管、粪便质地以及病人对肛门失禁的忍耐程度都会影响术后的肛门功能。

2．1单纯性肛瘘可做瘘管切开术(证据级别：Ⅱ级；推荐等级：B)肛瘘切开术是最常用的肛瘘手术方式，影响其治疗效果的关键问题是否明确从内口到外口的整个瘘管，以及是否有支管。“指南”提出：“肛瘘切开术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管”，并认为：“肛瘘切开术较肛瘘切除术更好，尽管两者的复发率相似，但后者创口大，愈合时间长，肛门失禁发生率高”。很多研究由于人群差异，肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一，报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。肛瘘切开术总的复发率为2％一9％，功能损伤总的发生率为0—17％，术后2年肛门功能紊乱会有所改善。一项随机对照研究报告，肛瘘切开术创口行袋形缝合术与单纯瘘管切开相比，愈合快，对肛门功能保护较好。袋形缝合术是指切开瘘管后搔刮瘘管肉芽组织，用可吸收线将两侧皮缘分别与敞开的创面进行间断缝合，形成口袋样，这样既缩小了创面，还可以保持通畅的引流。文献报告袋形缝合组与伤口开放组相比，创面愈合的时间从平均1O周降到6周，手术后3个月最大肛门收缩压下降显著减轻。

2．2单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗(证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B)瘘管清创加纤维蛋白胶治疗肛瘘是近年来探索的一种微创方法，“指南”中认为：“注射纤维蛋白胶治疗肛瘘，方法简便，可以重复治疗，不良反应少，不会引起肛门失禁，成功率60％～70％。导致治疗失败的危险因素包括Crohn病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管。其方法是：先用探针确定内口和外口，以刮匙搔扒瘘管内肉芽组织，再以双氧水及生理盐水反复冲洗后，注人生物蛋白胶，以肠线缝合关闭两端瘘口。该方法最大的优势在于低创伤性，且没有肛门失禁之虞，失败病例重复

治疗亦不会对肛门功能产生太大影响。文献报道，近期疗效成功满意率达70％一74％，但远期治愈率不高，有文献报告仅为15％。失败的主要原因为瘘管的上皮及肉芽组织清除不彻底，不能为瘘管肉芽生长创造一个良好的条件。

2．3复杂性肛瘘可应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗(证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B)“指南”认为：“如同治疗单纯性肛瘘，注射纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘，简便易行，可以重复治疗。”Swinscoe等_2总结了纤维蛋白胶治疗各种原因导致的肛瘘的总愈合率为53％(10％～78％)，而影响愈合率高低的惟一因素就是肛瘘的复杂性，肛瘘越复杂则愈合率越低。复杂性肛瘘通常涉及大部分的括约肌，并经常伴有支管或呈马蹄形，其内口常位于肛管的高压区内，因此光靠使用纤维蛋白胶不能充分关闭内口，有时需要结合直肠黏膜推移瓣技术来关闭内口，以提高治愈率。

2，4复杂性肛瘘可以应用直肠推移瓣内口闭合治疗(证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B)直肠推移瓣是治疗复杂性肛瘘的一种有效的方法。其手术步骤：①找到内口后游离直肠瓣，直肠瓣包括黏膜、黏膜下层及部分内括约肌，u形瓣基底部为顶部宽度的2倍，以保证血供，顶部应越过内口，切除内口所在位置的部分直肠瓣；②切除内口，瘘管可做隧道式挖除或搔刮冲洗，用可吸收线间断缝合关闭肌层的缺损，肛瘘外口处可放置引流管；③推移拉紧已经游离好的直肠瓣覆盖手术创面，并与肛管黏膜和内括约肌切缘间断缝合固定。“指南”认为“该方法清除了感染灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。治疗前侧瘘管还可结合括约肌折叠重建，成功率为55％～98％”，手术失败的主要原因是直肠推移瓣血供不佳。但有不少病人出现肛门失禁，轻度肛门失禁的发生率31％，重度肛门失禁12％。

2．5复杂性肛瘘可以应用挂线和(或)分期瘘管切开术治疗(证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B)挂线疗法历史悠久，挂线的材料可以是普通丝线或药线，也可以是橡皮筋、不锈钢丝等。是治疗复杂性肛瘘的重要方法，其作用为挂线松弛时能起到引流、促进纤维化及瘘道标志作用；紧线时起到缓慢切割作用，从而保护肛门括约肌功能。“指南”认为：“挂线还可以用于分期瘘管切开术，应用挂线标志外括约肌，待皮下部愈合后再切开。”分期挂线瘘管切开术分为两步：①将低位瘘管切开后，外括约肌深部或耻骨直肠肌上方的瘘管予松弛挂线以促进纤维化；②3个月后，待创口愈合，再切断挂线部分瘘管。尽管这两种方法复发率低(0～8％)，但轻度肛门失禁率(34％～63％)和重度肛门失禁率(2％～26％)是显著的。无论采用何种方法治疗，准确地找到内口是处理复杂性肛瘘的关键，根据Goodsall规则，外口位于肛门中轴横线之后，内口位于后正中；外口位于横线之前，内口位于相对应的齿线部；61％～69％内口位于肛管后侧齿线部。需要注意的是，这个规则并不适合所有肛瘘。此外，通过肛门指诊，有时可触及硬结或凹陷。还可以采用探针、注射美蓝、瘘道造影、直肠腔内超声、磁共振(MRI)等方法鉴别定位。[1]

第二节肛周脓肿感染菌的分布、药敏及临床讨论

一、例肛周脓肿细菌培养、药敏及临床分析

（一）病例选择：选择痔科住院病人例，症状为肛周脓肿和肛瘘，标本为该类患者手术前脓液标本，本组病人，年龄段为16—65岁之间，男性标本例，女性标本32例，男女比例4．4：1。

（二）细菌涂片、培养结果：本组标本共有例，脓液直接涂片镜检全部找到细菌。需氧培养例标本有菌生长，单一菌感染例，检出细菌株；混合菌感染4例，检出细菌8株。厌氧培养例标本有菌生长。有6例标本培养二天无菌生长。本组共检出需氧菌16O株：革兰阴性杆菌株，其中大肠埃希菌株，克雷伯菌21株，变形杆菌6株，枸橼酸杆菌6株，肠杆菌4株，沙雷菌3株，不动杆菌1株；革兰阳性球菌16株，其中葡萄球菌9株，链球菌5株，粪肠球菌2株。本组共检出厌氧菌株：脆弱类杆菌97株，消化链球菌41株。本组标本需氧菌、厌氧菌混合感染例，占72.4%；单纯需氧菌感染3O例，占17.2%；单纯厌氧菌12例，占6.9%；无菌生长6例，占3.5%。

(三)资料收集结果；例肛周脓肿的病人中，形成肛瘘的为人，占82.2%。肛瘘病人需氧菌培养检出革兰阴性杆菌株，即有76.2%的肛瘘病人感染了革兰阴性杆菌；肛瘘病人厌氧菌培养检出株，占95.1％。

(四)主要需氧菌株药物敏感率、耐药率结果：肠杆菌科细菌、葡萄球菌属细菌结果见表1、表2；5株链球菌属细菌对红霉素、青霉素、氯霉素、万古霉素、克林霉素、头孢吡肟、左氧氟沙星%敏感。

(五)讨论：

肛周脓肿需氧菌感染菌群分布：革兰阴性杆菌为主，占9O%(／)，以大肠埃希菌多见，占64.3%，其次是克雷伯菌占13.8%，变形杆菌占3.8%，枸橼酸杆菌占3.8%，肠杆菌占1.8%，沙雷菌占1.8％，不动杆菌占0.6％；革兰阳性菌10%(16／16O)，葡萄球菌占17.8%，链球菌(5株)占3.1%，粪肠球菌(2株)占1.3%。肛周脓肿厌氧菌感染菌群分布：脆弱类杆菌1lO株，占80%(／)消化链球菌28株，占20%(28／)。

1、肛门周围脓肿细菌感染特点

（1）多为内源性细菌感染:按革兰阴性杆菌占90％可看出：肛门周围脓肿多为内源性细菌感染，其特点为在肛周脓肿分离出的细菌中，除葡萄球菌、链球菌外，绝大多数原为人体肠道内的正常菌群。与腹部其他部位感染分离的菌种相似。正常情况下这些菌群在体内处于动态平衡状态，无毒力及致病性，说明只有当局部或全身抵抗力下降，破坏了肛门直肠正常的粘膜屏障或有糖尿病等机体免疫功能下降时，这些菌种方才致病。

（2）肛周脓肿病原菌多为需氧菌及厌氧菌混合感染：例标本共检出需氧菌株，厌氧菌株，需氧菌、厌氧菌混合感染例。可认为肛周脓肿病原菌主要有需氧菌及厌氧菌两大类，且为多菌种、需氧菌和厌氧菌等多菌种的混合感染。

2、肠源性细菌感染与肛瘘形成的相关性：形成肛瘘的人中，需氧菌培养检出革兰阴性杆菌株，占肛瘘患者的76％；厌氧苗培养检出株，占肛瘘患者的95.1%。故肠源性细菌感染，特别是厌氧菌感染与肛瘘形成有密切的相关性。

3、药敏选择、敏感率、耐药率结果:主要阳性菌株药敏选择、敏感率、耐药率结果表明:（1）肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感率：肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感率达到90%以上的有两种，亚胺培南%，阿米卡星93%，阿莫西林／克拉维酸、头孢西丁、头孢吡肟的敏感率在85％一9O%之间，左氧氟沙星、头孢唑林、头孢噻吩、环丙沙星、庆大霉素、复方新诺明、哌拉西林、氨苄西林的敏感率从69.9%依次下降到35.7%，其中氨苄西林的敏感率为35.7%，耐药率最高。（2）葡萄球菌属细菌对抗菌药物的敏感率：葡萄球菌属细菌对万古霉素%敏感，利奈唑胺、环丙沙星、左氧氟沙星、氯霉索的敏感率从89.9%依次下降到66.7%，对大部分细菌敏感。青霉素敏感率为O%，对全部细菌耐药。（3）链球菌属细菌对抗菌药物敏感率：链球菌属细菌对红霉索、青霉素、氯霉素、万古霉索、克林霉素、头孢毗肟、左氧氟沙星的敏感率为%，来检出耐药菌。

4结论

肛门周围脓肿多为内源性细菌感染，且为多菌种、需氧菌和厌氧菌等多菌种的混合感染。肠源性细菌感染与肛瘘形成有密切的相关性。肛周脓肿是以革兰阴性杆菌和厌氧菌感染为主的混合性感染，治疗时应首选抗革兰阴性杆菌、抗厌氧菌为主的抗菌药物。药敏结果显示，肛周脓肿感染需氧病原菌，还没有耐亚胺培南、万古霉素的耐药菌株；链球菌属细菌对所选择的所有抗菌药物全部敏感，无耐药菌株的产生。青霉素的耐药率为%，不应列为常规药物使用。氨苄西林的敏感率为35.7%，耐药率为62.9%，应选择性使用。临床常规用药：在抗厌氧菌感染治疗的同时，应选择阿米卡星、环丙沙星等敏感率较高且档次较低的药物。[2]

二、肛周脓肿例细菌培养及药敏试验

例中9l例为大肠埃希氏菌感染，克雷伯氏菌8例，沙门氏菌l例，铜绿假单胞菌l例，类肠球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌l例，奇异变形球菌3例，表皮腐身球菌3例，阴沟肠杆菌l例。药敏试验结果见表l。[3]

三、肛周脓肿88例细菌培养及药敏试验

本组全部88例有细菌生长，其中混合感染率为67％(59／88)，单纯需氧菌感染率为19％(17／88)，单纯厌氧菌感染率为14％(12／88)。需氧菌类中，革兰阴性菌77株，其中太肠埃希菌43株，变形杆菌26株，克雷伯菌8株；革兰阳性菌53株，其中葡萄球菌39株，链球菌14株。厌氧菌类56株，其中脆弱类杆菌46株，厌氧链球菌1O株。3类细菌各取50株选16种抗菌药物做药敏试验，结果见表1。[4]

参考文献：

[1]综述原著：易秉强等.中国临床医生年第36卷第8期(总):77-79

[2]沈丽娟.例肛周脓肿细菌培养、药敏及临床分析.医学信息，年12月第23卷第12期：

[3]廖颖婴等.肛周脓肿例细菌培养及药敏试验结果分析.新疆中医药（24）1:26

[4]吴彦堂等.肛周脓肿88例细菌培养与药敏试验分析.中华昔通外科杂志(14)5:-

第三节肛周脓肿术后创面换药外用药的使用

肛周脓肿是肛肠科的常见疾病，在脓肿成熟期行一期根治术是近年来肛肠外科的一大进展，该手术可有效降低肛周脓肿复发率和肛瘘发生率[1]。为了尽可能地消除脓肿，手术创面往往较大，术后换药时间长，创面愈合慢，给患者造成了极大的痛苦。所以，术后换药方案，引起很多研究者的重视。

一、西药的应用

1、将山莨菪碱与甲硝唑及生理盐水配成混合液，制成混合液敷料，用于术后换药。此混合液具有抑菌抗炎、改善局部微循环、加速伤口愈合的作用，临床观察发现，可将换药时间缩短4—8d。[2]

2、将冷沉淀喷洒于纱布上，用于肛周脓肿术后创面换药，有效地缩短了创面愈合时间。他们认为冷沉淀有很好的抑制渗出及抗感染作用，在创面形成一层较干燥的薄膜，有相当的通透性，可透过薄膜观察其下组织的恢复情况。同时冷沉淀还有净化伤口、缩短创面愈合时间的作用。[3]

3、采用的依剂复是高纯度的重组人表皮生长因子，通过促进手术切口内多种细胞生长和胞外基质的生成，加速伤口愈合，提高修复质量，将其作为术后的创面外用药，疗效令人满意。[4]

4、应用复方角菜酸脂乳膏(太宁膏)治疗，其可在创面形成一层较持久的保护膜，减少外界不良因素的刺激，具有减轻疼痛、炎症和出血，预防细菌感染，维持创面平衡的功能，在促进创面愈合和降低并发症发生等方面明显优于对照组。[5]

二、中药及中成药的应用

（一）单一药方的应用

1、采用丁泽民祛腐生肌散局部换药，例患者创面均I期愈合，且愈合时间明显缩短。具体方药为：黄升丹、龙骨、血竭、制乳香、制没药各9g，赤石脂、煅石膏、轻粉各30g，冰片1g。全方清热解毒，消肿止痛，祛腐生肌。方中黄升丹、龙骨与轻粉共用，可祛腐生新，对局部腐烂组织及脓水淋漓之溃疡甚为有效。[6]

2、湿润烧伤膏用于肛周脓肿术后换药。湿润烧伤膏具有解毒生肌、促进创面肉芽组织再生、改善创面血液循环等功效，在促进创面水肿消退、缩短创面愈合时间等方面治疗组显著优于对照组。[7]

3、将延胡索、红花、当归、白及、土茯苓、生甘草制成活血生肌膏，一改单纯用生肌药物来解决伤口愈合问题的传统，另辟蹊径，通过行气活血解毒来改善局部微环境，从而达到生肌长肉的目的。其用于肛痈术后换药，可以明显缩短创面愈合时间。[8]

4、龙珠软膏具有清热解毒、消肿止痛、祛腐生肌的作用，用其与依沙丫啶纱布作对比，实验证明前者可以减轻创缘水肿，加快坏死组织脱落，加速肉芽组织生长，促进创面愈合，缩短疗程和住院时间。[9]

5、观察发现，肛周脓肿患者切开引流后，切口两侧会持续较长时间的肿胀，且有部分患者切口周边出现青紫，因此认为肛痈患者在湿热蕴结肛门的基础上，夹有血瘀。基于此观点，在生肌玉红膏的基础上，去轻粉、血竭，加乳香、没药、大黄制成乳没生肌膏纱条，换药时填塞创面，清热解毒、活血止痛、消肿生肌，可以有效地加快创面愈合进程，并明显减少部分术后并发症。[10]

6、在三黄油纱条的基础上，加入桃仁、红花、白蔹制成三黄桃红油纱条，攻下与清利合用，活血与行气并举，祛瘀与生新兼顾，全方共奏清热燥湿、泻火解毒、行气活血、敛疮生肌之效。以之覆盖创面，取得了满意的临床疗效。[11]

（二）辨证换药

1、在早期创口分泌物多时用红纱条(京红粉、朱砂粉、凡士林)换药，待分泌物少时创口用玉红膏纱条换药。[12]

2、肛周脓肿溃后或术后当用九一丹药线或纱条引流，脓尽后用生肌药物促进伤口愈合。[13]

3、将肛周脓肿术后创面修复过程分为初、中、后3期。(1)初期：透脓祛腐法。肛周脓肿术后，其脓腔壁仍残留有少量的坏死组织、脂肪及筋膜，运用九一丹、八二丹透脓祛腐，使疮疡内蓄之毒早日排出，腐肉得以迅速脱落。(2)中期：去腐生肌法。创面可见肉芽呈殷红色，润泽坚实，颗粒较小而均匀平整，触之易出血，分泌物似血浆。此时改用生肌玉红膏。(3)后期：生肌收口法。用生肌散促进生肌长皮，使创面迅速愈合。此方案应用于临床，疗效显著。[14]

4、脓肿早期即渗出期，表现为红、肿、痛、大量分泌物等热毒壅盛症状，以清热提毒排脓为法，选用红油膏，红油膏方中含九一丹；中期即纤维增殖期，以清热敛疮生肌为法，选用三石膏抑菌收敛和保护创面；后期即上皮覆盖期，用白玉膏润肤生肌收敛。此方案较全程使用凡士林纱条的对照组，在早期减少分泌物、缩短创面愈合时间等方面有明显优势。[15]

（综述原著：黄奚等.肛周脓肿术后创面外用药使用情况概述.甘肃中医学院学报,(27)2:62-65）

[1]杜卫东，郑卫平，陆琪．肛门直肠周围脓肿一期根治术的临床疗效观察[J]．大肠肛门病杂志，，3(2)：—．

[2]张绪．山莨菪碱混合液用于肛肠病术后换药50例[J]．医药导报，，19(2)：．

[3]徐作航，鹿炳武，洪松，等．冷沉淀外用肛周脓肿病人术后创面初报[J]．中国基层医药，，9(2)：—．

[4]李建平，王桂霞，杨静，等．依剂复外用促进肛门部切口愈合的临床疗效观察[J]．临床外科杂志，，10(增刊)：．

[5]张波，安洪达，贾瑞刚，等．肛瘘、肛周脓肿术后应用复方角莱酸酯乳膏的效果分析[J]．结直肠肛门外科，，13(4)：—．

[6]王泽义，王新安，陈耀鹏，等．肛瘘、肛周脓肿术后采用祛腐生肌散换药治疗观察[J]．山西中医，，13(3)：43．

[7]常曦东，王神佑，胡建中．MEBO对促进肛周脓肿术后创面愈合的疗效观察[J]．中国烧伤疮疡杂志，，13(3)：—．

[8]李建平．活血生肌膏外用促进肛门部切口愈合的临床疗效观察[J]．中国医师杂志，，(增刊)：．

[9]徐永强．龙珠软膏合用甲硝唑对肛周脓肿术后创面愈合的影响[J]．医药导报，，23(3)：．

[10]廖拥军，陈丽萍，林葆萍．乳没生肌膏外治肛周脓肿58例疗效观察[J]．福建中医药，，37(5)：16．

[11]路永超，姜春英，管仲安，等．三黄桃红油纱促进肛门术后创面愈合的观察[J]．山东中医药大学学报，，30(6)：—．