引言：
动脉导管未闭（PDA）是犬最常见的一种先天性心脏病，是由于胎儿时期连接肺动脉和主动脉的导管在出生后的几天至几周内未及时闭合，从而导致血液从降主动脉进入肺动脉。体格检查左侧心基部连续性心脏杂音具有典型的提示意义，超声检查可用于该病的确诊，手术治疗是某些PDA疾病的最佳治理方案。本文围绕笔者接诊的一例左至右分流PDA病例进行讨论。
1、病例介绍
1.1病例情况
3月龄博美犬，雄性未去势，体重0.8kg。主诉刚买回家2天，刚做完驱虫，免疫未做全，食欲排便正常，偶尔有打喷嚏表现，想进行体检。
1.2临床检查
体格检查：
就诊当天精神良好，活力正常，偶有喷嚏。体温38.3℃，呼吸32次/分，心律次/分。听诊左侧心基部连续性机械性杂音2级。
实验室检查：
CCV（+），其余未见异常。
影像学检查：
X线检查：右侧位片（图1）和左侧位片（图2）显示，肺部影像未见异常，心脏占胸腔比例略微增大。腹背位（图3）片显示肺脏影像未见异常，心脏降主动脉处轻度膨出。
图1右侧位胸部X线影像
图2左侧位胸部X线影像
图3腹背位胸部X线影像
超声检查：修正的右侧胸骨旁主动脉水平短轴观可显示动脉导管（图4），导管直径约为2.1mm（＜3mm，轻度），长度约为9.1mm，直径基本一致。使用频谱多普勒（CW）可显示从动脉导管进入肺动脉的连续性血流（图5），最大血流速度为4.84m/s。结合心电图显示，最高流速发生在R波期。其余心脏切面进行完整扫查，未见明显异常。
图4修正的右侧胸骨旁主动脉水平短轴观（B型超声）
图5修正的右侧胸骨旁主动脉水平短轴观（多普勒）
1.3综合诊断
左至右分流动脉导管未闭；未见肺部感染迹象，偶尔打喷嚏与环境改变上呼吸道免疫力低下有关；CCV阳性，但尚未出现消化道症状，暂时进行观察即可。待动物状态稳定后可进行心脏手术治疗。
1.4手术治疗及愈后
右侧卧保定，左侧第4-5肋间之间，靠近第5肋骨处切开（图7）。寻找到迷走神经定位动脉导管，用直角钳钝性剥离周围组织定位导管后，不切开心包情况下，钝性分离周围组织。导管两端用止血钳的托起，使用丝线对导管进行结扎。保证胸腔负压后闭合胸腔。
图6右侧卧保定，切口定位。
图7钝性分离后，结扎分流的导管。
术后进行疼痛管理，术后第2天即可自由活动，听诊心杂音消失。术后10天拆线，伤口愈合良好，超声心动复查未见异常血流信号，动物完全康复。
2、分析与讨论
动脉导管未闭是犬最常见的先天性心脏病，迷你贵宾犬、博美犬、马尔济斯犬、比熊等一些品种犬有发病倾向性。有著作显示在迷你贵宾犬发现有多基因型遗传性，虽然研究的资料记录较早和较少，但仍有一定的参考价值。虽然某些PDA的病例会出现运动能力下降、呼吸急促或咳嗽表现，但多数患有PDA的犬是在首次就诊时的偶然体检发现异常。连续性心杂音的鉴别诊断还包括其他罕见的心脏结构异常，但本病例患犬属于PDA易发品种，有必要将PDA作为第一个鉴别诊断。左至右分流的PDA连续性心杂音通常是收缩期逐渐增强，舒张期逐渐减弱，最强点出现在主动脉与肺动脉之间的压力梯度最大的时刻。由于早期左至右分流的PDA主动脉压力始终高于肺动脉压力，故而会出现持续性的心杂音。当主动脉与肺动脉压差减小，甚至出现由右至左分流时，心杂音逐步不明显或消失。
有报道显示PDA发病率雌性是雄性的3倍。该病患为雄性犬，但由于样本小，故而对发病率与性别的关系无法进行深入讨论。
临床征象与分流量相关。小型PDA的犬可能好几岁都没有症状，而大型PDA的犬可能未成年就进入鬱血性心衰竭。从而表现出：咳嗽和呼吸急促，运动不耐受等临床症状；因二尖瓣环扩张所引发的二尖瓣逆流可能逐渐使PDA变的更加复杂。有些犬因为肺高压的出现，导致分流方向从左到右变成反向的从右到左（反向PDA）。缺氧血因此进入降主动脉，可能导致下半身体不良氧合，伴随着后肢无力和生殖器粘膜发绀。
PDA犬的X线征象，因分流血量、患病年龄、心脏功能失代偿程度差异较大。胸部侧位X线片显示心脏占胸腔比例较大，幼犬心脏占胸腔的比例通常较成年犬的大，故而该病例单从侧位X线片中很难获得太多提示意义。腹背位X线上显示主动脉弓下方略有膨出，对于PDA的诊断有一定的提示意义。但发病年龄小，由于分流所致的心脏结构重塑尚不明显，推荐进行超声诊断确诊。
左至右分流PDA时，主动脉的压力比肺动脉压高，从而使血流持续从主动脉向肺动脉流动，将会导致肺血管和肺叶的过度循环，以及左心房和左心室的容量过负荷。本病例超声检查时，除了在肺动脉处有湍流外，其余心脏结构均未见异常。主要是由于该患犬发现较早，尚未引起明显的血流动力学所致的心脏结构重塑。动脉导管压差为93.52mmHg，与正常的主动脉及肺动脉收缩压相符。随着肺动脉压力的增大，动脉导管内的压差会逐步降低，甚至发生右至左分流。右至左分流时将无法进行PDA闭合治疗。PDA动脉导管直径的测量对于外科处理有很重要的提示意义，由于本患犬体型较小，结合超声检查的结果，推荐进行直接手术结扎处理。
PDA很少与其他先天性疾病同时发生，详细的心脏超声检查也未见其他心脏结构异常。
未进行外科闭合的PDA犬预后较差，1岁时的存活率只有36%。PDA的闭合通常可以提供良好的预后，1岁前外科治疗的存活率可达92%。随着年龄增大，PDA的动脉导管脆性增加，动物手术的风险会更高。有经验的医生外科结扎闭合在大多数病例中的应用都很成功，并发症和死亡率较低，常见的外科失败原因是术中导管破裂。导管介入封堵是近年来的一种新技术，常用弹簧圈或封堵器进行闭合。并不是所有病例都适合经导管闭合，导管介入封堵前血管造影对于PDA的分型及选择何种闭合方法至关重要。
参考文献
[1]MuhlbauerMC,KnellerSK.RadiographyoftheDogandCat:GuidetoMakingandInterpretingRadiographs[M].Wiley-Blackwell,，-.
[2]ValerieChetboul,ClaudioBussadori,EricDeMadron.ClinicalEchocardiographyoftheDogandCat[J].berlinerundmünchenertierrztlichewochenschrift,,-.
[3]RBFord.Smallanimalcardiology[J].,-.
[4]LarryTilley,DVM,President,等.Manualofcanineandfelinecardiology[J].canadianveterinaryjournal,,-.
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