特发性室性早搏（简称室早）的起源部位主要包括流出道、瓣环、乳头肌和心外膜，最常见于流出道，并以右室流出道为主，少有起源于心脏瓣环。通常所指心脏瓣环结构包括二尖瓣环（MA）和三尖瓣环（TA），本文将从瓣环的解剖毗邻关系、起源于瓣环室早的心电图定位以及电生理特征和消融三方面对其做一概述。
1瓣环的解剖
瓣环为纤维结构，处于组织的交界处，与心室流出道流入道，HIS束等结构毗邻，由于呈环状而涉及心脏间隔及左、右游离壁，且位于房室交界，部位较特殊。由于心肌结构交替，容易产生两种心肌组织的交叉，或易出现心肌纤维化等，导致室早、室速等心律失常。
因此，熟悉心脏瓣环解剖结构及建立瓣环附近室早的概念对诊断及消融治疗此部位室早具有重要意义。
2TA起源室早的特点和消融
TA是右心系统室早常见起源部位，根据室早起源具体位置及TA解剖特点，通常将TA分为间隔部和游离壁部，其中游离壁部又可进一步分为外侧部和中部（中部包括上、下两部分）；而从前后方向划分，TA又可分为前、中、后部分。TA室早中，74％起源于间隔部，26％起源于游离壁；根据前后方向分区结果，则61％起源于前部，15％起源于中部，24％起源于后部。
2.1TA室早体表心电图表现
由于三尖瓣环（TA）解剖地位较低，故下壁导联多呈负向波，尤其以III导联明显，心电图特点：
1.Ⅰ导联及aVL导联QRS波多为正向，多数有负向起始波；
2.TA游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早、肢体导联多可见“切迹”；
3.V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；
4.LBBB图形，QRS宽度在±20ms；
5.游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3当前（因解剖地位更靠前）。
2.2TA室早心内电生理特点及消融
TA室早消融的整体成功率为66％。与MA室早消融相似，除了透视下导管位置特点外，当满足以下电生理条件时，可判断消融导管位于TA：消融电极示房波振幅小于室波，且房波大于0.03mV、室波大于0.35mV。
当室早前最早激动在TA前间隔部时，可仔细标测瓣环的上部（从心尖面向心底方向TA的12点钟方向），若消融导管在标测到最早激动时远端电极的位置高于TA上部小于5mm（RAO35°），则认为室早起源于TA前间隔部。
TA间隔部室早消融易损伤希氏束，消融时常顾及希氏束而使射频能量不能充分发挥作用，因此游离壁室早成功率明显高于间隔部室早。另外，因某些隐匿性致心律失常性右室心肌病可表现为TA室性心律失常，对于某些特发性PVC应注意排查此病可能性，如消融术中应用高密度标测技术等。
上图为起源于TA前间隔室早的消融。A：窦性心律下和室早发生时的心内电图；B：消融时的导管位置。
3MA起源室早的特点和消融
二尖瓣环较三尖瓣环位置偏高，起源室早较少见。从解剖看，以二尖瓣的前瓣为界将室腔分为流入道和流出道。流出道是左心室的前内侧部分，称主动脉前庭，在主动脉口下方，主动脉前庭的后外侧界为二尖瓣的前瓣，前内侧界为室间隔。心电图特点：因位置LOVT低，故下壁导联R波较低或出现负向波，因较TA更靠后，故胸前导联R波移行较晚。
根据解剖特点主要将MA分为位于左室游离壁侧的前外MA（AL-MA）、后MA（Pos-MA）及间隔侧的后间隔MA（PS-MA）。AL-MA靠近右室流出道、左冠窦附近的左室心外膜和左室流出道瓣膜下区域，是心律失常潜在发生部位，因此MA室早中多数起源于AL-MA。
3.1MA室早体表心电图表现
由于MA位于左室后部，此处心肌远离胸前导联，故室早发生时除极方向常朝向各个胸前导联而致移行导联偏早。MA室早与左侧旁道预激综合征相近之处，MA室早的共同特点为常表现为右束支阻滞图形，胸前移行导联≤V2导联，且V6导联存在S波，接近心外膜的MA室早QRS起始有类δ波样表现（假δ波）。
下图为判断MA室早具体定位的方法。
3.2MA室早心内电生理特点及消融
导管消融对MA室早具有良好的治疗效果，消融导管常通过逆行主动脉到达三尖瓣环，当记录到房波和室波且伴有最早提前电位时，可作为为消融靶点，消融导管通常置于二尖瓣下。除了透视下解剖位置特点外，当满足以下电生理条件时，可判断消融导管位于MA：消融电极示房波振幅小于室波，且房波大于0.08mV、室波大于0.5mV。
对于经主动脉逆行途径不易到达的MA区域，可尝试经静脉穿房间隔途径，Yamada等对起源于MA前间隔部的室早消融时，经主动脉逆行无法到达最佳消融点，故穿刺房间隔送入消融导管并成功消融室早，其发现当冠状窦电极标测到室早最早激动时，若对应窦性心律下记录到室波小于房波，可考虑将穿间隔途径作为首选方法。
4本文总结
心脏瓣环部位特殊，若术前通过体表心电图特点对瓣环室早做出具体定位判断，术中可更有目的性的进行标测，简化手术过程，提高消融成功率。因此，了解瓣环解剖结构及不同部位瓣环室早的心电图特点，对导管消融策略的选择重要指导意义。
转自：心电生理之声
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