导
读
妊娠合并心力衰竭（心衰）是临床工作中威胁孕妇和婴儿生命安全的主要原因，是产科严重的合并症，在孕产妇死亡原因中居第二位，占非直接产科死亡的第一位，其发病率各国报道为1%-4%，我国报道为1.06%，由于多种原因造成孕妇严重心功能不全，影响母婴的血液供应，造成孕妇死亡或者婴儿早产，使围生儿死亡率增高。因此探讨妊娠合并心力衰竭的病因和防治措施，进一步提高妊娠合并心衰的诊治水平，降低母婴的病死率，并在此基础上同心内科医生开展多学科的紧密合作，共同做好患者的围术期管理。
病
例
简
介
患者，女，28岁，农民，汉族，主诉：“胸闷3天”，现病史：患者3天前做常规孕检心电图时，出现胸闷不能平卧，无咳嗽咳痰咯血，无晕厥黑曚，并有久坐双下肢水肿和夜间不能平卧，做心脏超声和妇科超声诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄充血性心力衰竭心功能3级孕32周，给予利尿对症处理后，我院急诊科以“心力衰竭”收入院。入院查体：36.6℃,P:78次/分，R:20次／分BP:/70mmHg，神志清楚，心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，可闻及湿罗音，腹部外形正常，实验室检查：HGB:g/L，PLT:*10^9/L，Na+:.4mmol/L，Ca2+:2.24mmol/L，K+:4.52mmol/L，B型脑尿钠肽.6pg/ml，超敏C反应蛋白20.3mg/L，尿酸.7umol/L，乳酸脱氢酶U/L，肝功能、凝血功能无异常。辅助检查：心电图窦性心律左心房肥大；心脏超声风湿性心脏病二狭主闭肺动脉高压EF72%；入院诊断：1风湿性心脏病；2二尖瓣狭窄主动脉关闭不全；3重度肺动脉高压；4孕32+2周；5心力衰竭入院后予患者行利尿控制性降压治疗，10天后我院平诊行子宫下段横切口破宫产术。入室后，常规心电监护，建立静脉通路，HR次/分，SPO%，BP/71mmhg，行面罩给氧5L/min，SPO2%，持续泵注硝酸甘油，多巴胺，
凯时。行动脉穿刺并置管测压，动脉压/72mmhg，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，与“L3-L4”椎间隙穿刺，穿刺过程顺利，向头侧置入硬膜外导管顺利。患者平卧后，注入实验剂量未见全脊麻表现。其后注入1%利多卡因+罗哌卡因共5ml作为首剂量，麻醉平面满意，手术开始，胎儿娩出后（一活女婴），动脉压降至75/48mmhg，心率次/分，给予麻黄碱10mg，提高多巴胺泵速后，动脉压升至/78mmhg，心率次/分，随后产科应用巧特欣ug，动脉压/68mmhg，心率次/分，出现快速房颤律，给予艾司洛尔20mg，心律回复窦性次/分，动脉压/62mmhg，半小时后动脉压88/48mmhg，心率次/分，给予甲氧明1mg，持续补充胶体液ml，动脉压/76mmhg，心率次/分，之后患者咳嗽咳出粉红色泡沫痰液，双肺听诊满肺湿罗音，尿量ml，静脉推注给予强心利尿（20mg速尿，西地兰0.4mg），症状稍有好转。手术历时分钟，患者生命体征平稳，SPO%,血压/67mmhg，心率次/分，术后仍有咳嗽咳出粉红色泡沫痰液，摇床至头高脚低位，症状减轻，并通知心内科会诊。心内科予以吗啡镇静镇痛治疗，病人端坐位，吸氧出手术室，安返CCU。
问
题
1.心脏病孕妇分娩，究竟选择何种麻醉方式？
2.第一次胎儿娩出血压降低，应用麻黄素合适吗？
3.这种病人应不应该检测中心静脉压？
4.胎儿娩出后减少回心血量的方法，比如腹部放置沙袋，双下肢捆绑止血带？
5.治疗急性肺水肿的各种措施？
6.与先天性体肺分流心脏疾病相关肺动脉高压的鉴别，例如艾森曼格综合症。
1.心脏病孕妇分娩，究竟选择何种麻醉方式？
麻醉方式的选择需要考虑三方面：1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月；2.选择全身麻醉是否对胎儿的影响，是否对孕妇的心功能有抑制作用；3.有无硬膜外麻醉的禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状。对于心衰合并重度心脏病，拟行单纯剖宫产的孕妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉完成手术，由于蛛网膜下腔麻醉（腰麻）容易导致血流动力学的波动，不建议常规首选。
2.第一次胎儿娩出血压降低，应用麻黄素合适吗？
麻黄碱的药理作用可直接激动肾上腺素受体，也可通过促使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，对α和β受体均有激动作用：①心血管系统：使皮肤、黏膜和内脏血管收缩，血流量减少；冠脉和脑血管扩张，血流量增加。用药后血压升高，脉压加大。使心收缩力增强，心输出量增加。由于血压升高反射性地兴奋迷走神经，故心率不变或稍慢。②支气管：松弛支气管平滑肌；其α-效应尚可使支气管黏膜血管收缩，减轻充血水肿，有利于改善小气道阻塞。但长期应用反致黏膜血管过度收缩，毛细血管压增加，充血水肿反加重。此外，α效应尚可加重支气管平滑肌痉挛。③中枢神经系统：兴奋大脑皮层和皮层下中枢，产生精神兴奋、失眠、不安和震颤等。口服后易自肠吸收，可通过血脑屏障进入脑脊液。Vd为3?4L/kg，吸收后仅少量脱胺氧化，79%以原形经尿排泄。作用较肾上腺素弱而持久，t1/2为3?4小时。心排出量增加可扩张肺血管，使肺血管阻力下降，但增加心排量对肺动脉压的影响很小，肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结果，所以对于妊娠合并心衰产妇术中低血压，麻黄素不作为首选药物。
3.这种病人应不应该检测中心静脉压？
CVP是指胸腔段大静脉或右心房的压力，主要反映四个方面的指标：循环血量，心功能，血管状态，胸腔压力。CVP正常值为0.49-1.18kPa（50-mmH2O）,降低与增高均有重要临床意义，而CVP大于0.98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭可能，应控制输液速度或采取其他相应措施，若CVP大于1.47-1.96kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予洋地黄制剂和利尿药血管扩张药物。急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全，需要大量补液，输血时，借以检测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险，拟行大手术的危重患者，借以检测血容量维持在适当水平，更好耐受手术，血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭），因此对于此例妊娠合并心衰产妇术中检测非常有必要。
4.胎儿娩出后减少回心血量的方法，比如腹部放置沙袋，双下肢捆绑止血带？
通常在胎儿娩出后，腹腔内压骤减，大量血液流入内脏，血流动力学急剧变化，心脏病孕妇极易加重心衰。腹部放置沙袋，双下肢捆绑止血带可以防止腹压骤降回心血量增加诱发心衰。
5.治疗急性肺水肿的各种措施？
全面的血流动力学检测,完善的麻醉镇痛，避免使用缩宫素，围术期应激反应的控制，特异性强的抗肺动脉高压药物使用等。肺动脉高压危象一旦发生，情况非常危机，必要时，可使用体外膜肺氧合装置（EC-MO）救治患者。
6.与先天性体肺分流心脏疾病相关肺动脉高压的鉴别，例如艾森曼格综合症。
艾森曼格综合征是一组先天性心脏病发展的后果。房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，可由原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时，既称为艾森曼格综合征。本例患者术前超声心脏彩超提示如下，可加以鉴别。
小
结
重度肺动脉高压合并心衰剖宫产术属高危手术，是手术麻醉的相对禁忌症，术例麻醉成功，有以下几点体会：1.选择硬膜外麻醉，较全麻对机体生理干扰相对较少，由于其对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身容量血管扩张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善新功能，降低左心室后负荷增加CO，降低LAP，减轻肺淤血，改善氧Σ，避免全身麻醉对心肌的抑制，用于术后镇痛，降低术后心衰危险，2.静脉注射西地兰，可减慢心率，增加心搏量，有利于改善心功能，术中抬高床头30，可减少回心血量，减轻由于心衰引起的肺水肿，3.一般心衰患者治疗时都限制液体入量，还应用利尿，本例因为患者虽存在严重肺动脉高压，但有效循环血量任显不足，产后腹部压力突然下降致回心血量锐减，表现为低血容量性低血压休克，故在应用甲氧明升压同时适当补容，预防酸碱平衡及电解质紊乱，4.由于术后第三间隙液体逐渐回到中心循环，患者心衰有加重表现出现肺水肿症状，持续给予强心，利尿治疗，使心衰程度减轻，术后患者患者由于心源性休克和伤口疼痛表现较烦躁，静脉注射吗啡6-8mg不仅起到中枢镇静，镇痛作用，同时还可扩张外周血管，降低肺毛细血管压并增加心排出量，改善心功能减轻肺淤血，肺水肿，5.西地兰和速尿的应用时机，在婴儿娩出前应用西地兰0.2mg和速尿40mg，产生的强心利尿作用可以在婴儿娩出时达到高峰，可减轻因婴儿娩出引起的血流动力学的巨大波动对心功能的影响。6.对于缩宫素的使用原则需要制定，因产妇使用缩宫素的同时，引起血压明显下降，因直接扩张血管，使动脉压明显下降，反射性心动过速，心排血量增加，加重心衰。
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