一、概述
二、心房颤动与脑卒中的流行病学
三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略
（一）脑卒中风险评估与抗凝策略
（二）出血风险评估与抗凝策略
四、抗凝药物的选择
五、华法林抗凝治疗
（一）药代动力学特点
（二）药理作用特点
（三）抗凝治疗及监测
（四）对于国际标准化比值异常升高和/或出血并发症的处理
（五）不良反应
（六）抗凝治疗的管理
六、非维生素K拮抗剂口服抗凝药
（一）种类、药代动力学和药效学特点
（二）适用人群
（三）起始用药和剂量选择
（四）与其他抗凝药的桥接或转换
（五）用药依从性和随访监测
（六）出血的处理
七、抗血小板治疗
八、特殊人群的抗凝治疗
（一）慢性肾脏病合并心房颤动患者的抗凝治疗
（二）围手术期患者的抗凝治疗
（三）心房颤动射频消融及置入器械围手术期的抗凝治疗
（四）心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的抗凝治疗
（五）心房颤动合并肥厚型心肌病的抗凝治疗
（六）心房颤动复律时的抗凝治疗
（七）心房颤动患者发生脑卒中后的抗凝治疗
九、左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防中的应用
十、心房颤动脑卒中预防的总体治疗建议
（一）Ⅰ类推荐
（二）Ⅱa类推荐
（三）Ⅱb类推荐
（四）Ⅲ类推荐
概述心房颤动（简称“房颤”）导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防心房颤动相关脑卒中已成为心房颤动患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同，抗凝治疗是预防和减少心房颤动所致脑卒中的有效手段，然而我国大多数心房颤动患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的概率较高。进一步增强对心房颤动及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是脑卒中）的预防，对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床工作、做好心房颤动患者脑卒中防治，在国家卫生和计划生育委员会脑卒中预防办公室的倡导下于年制定了《心房颤动患者脑卒中预防规范》（简称规范）。年对该规范进行了修订。随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistoralanticoagulants，NOACs）在心房颤动临床研究中的证据和非药物治疗经验的增加以及相关领域指南推荐的更新，有必要进一步更新规范中的相关内容，以便更好的指导心房颤动脑卒中预防工作。
心房颤动与脑卒中的流行病学
心房颤动是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率约为1%～2%。根据年发表的中国数据，我国0～85岁居民心房颤动患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达0％以上。
非瓣膜病心房颤动占心房颤动患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者心房颤动的患病率最高（约占40%），其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，心房颤动合并瓣膜性心脏病仍较为常见。
血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病心房颤动患者中，缺血性脑卒中的年发生率约为5％，是无心房颤动患者的2～7倍。而瓣膜病心房颤动脑卒中的发生率是无心房颤动患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。发生脑卒中的风险在不同的心房颤动类型（阵发性、持续性、永久性）中是类似的。心房颤动所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在不明原因的脑卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在心房颤动。研究数据表明：心房颤动患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中的风险高于非亚洲人群。
心房颤动相关脑卒中与非心房颤动相关的脑卒中相比症状重、致残率高、致死率高、易复发；死亡率2倍于非心房颤动相关的脑卒中；医疗费用1.5倍于非心房颤动相关的脑卒中。
虽然已有确凿的研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的心房颤动患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数心房颤动患者并未应用抗凝治疗。即使在应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平(＜2.0)。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医师对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对于传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测，心房颤动患者抗凝治疗的获益远超过其风险。
心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略
合理的抗凝治疗是预防心房颤动相关脑卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。
心房颤动患者发生缺血性脑卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制订正确抗凝策略的基础。
（一）心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略
1.非瓣膜病心房颤动脑卒中的风险评估与抗凝策略
非瓣膜病心房颤动根据血栓栓塞（脑卒中）风险评估决定抗凝策略。CHA2DS2-VASC评分（表5-1）是临床上最常用的非瓣膜病心房颤动患者脑卒中风险的评分系统，临床上通过计算每一项的分值，将心房颤动患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增加。根据这一评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥分推荐抗凝治疗。评分为1分(除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，不需要抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。
2.瓣膜病合并心房颤动的脑卒中风险评估与抗凝策略
风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后个月内或二尖瓣修复术后个月内合并的心房颤动为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞危险因素评分。二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术个月后、二尖瓣修复术个月后合并心房颤动，上述这些瓣膜病合并心房颤动患者需要根据CHA2DS2-VASC评分评估血栓栓塞风险。
表5-1CHA2DS2-VASC评分系统
（二）出血风险评估与抗凝策略
抗凝治疗可增加出血风险，但在很好地控制INR、合理选择药物及剂量、很好地控制其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗的情况下，颅内出血的发生率为0.1%～0.6%，比既往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险的动态评估，确定相应的治疗方案。出血风险评估见表5-2。
表5-2出血风险评估出血风险增高者亦常伴有栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，同时出血风险亦高时，需对其进行更为谨慎的获益风险评估，纠正导致出血风险的可逆性因素，严密监测，制订适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。在非瓣膜病心房颤动导致的脑卒中事件中，其中70%为致命性或致残性事件。在抗凝所致的大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。对缺血性脑卒中风险高同时伴有出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而脑卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。
抗凝药物的选择
首先应评估抗凝治疗的风险与获益，明确抗凝治疗是有益的。抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。
华法林是心房颤动脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病心房颤动中已经成为标准治疗。非瓣膜病心房颤动患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64％、缺血性脑卒中相对危险度降低67%、每年所有脑卒中的绝对风险降低.1%、全因死亡率显著降低26％。大样本的队列研究显示：在出血高风险人群中应用华法林，净效益更大。
由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响，在非瓣膜病心房颤动中的应用始终不甚理想。我国心房颤动注册研究显示：脑卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝药的比例仅为10%左右，远低于欧美国家（50%～80%）。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INR2.0～.0）也低，大多维持INR＜2.0。在四项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群华法林治疗组脑卒中发生率高于非亚洲人群，且大出血及颅内出血发生率亚洲心房颤动患者也高于非亚洲患者。
NOACs（包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）克服了华法林的缺点，临床研究证实，NOACs在减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林，或少于华法林。所有NOACs颅内出血的发生率均低于华法林。
NOACs使用简单，不需要常规监测凝血指标，较少食物和药物相互作用。在四项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群应用NOACs与总体人群的疗效和安全性相符，数值上似更优。
具有抗凝指征的非瓣膜病心房颤动患者，基于NOACs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐NOACs，也可选用华法林。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并心房颤动亦可应用NOACs。
对于风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后个月内或二尖瓣修复术后个月内合并心房颤动患者的抗栓治疗，由于尚无证据支持NOACs可用于此类患者，故应选用华法林。
华法林抗凝治疗
（一）药代动力学特点华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度%。口服给药后90分钟达血药浓度峰值，半衰期6～42小时。吸收后与血浆蛋白结合率达98％～99％。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。
华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。
1.遗传因素的影响
主要遗传因素包括：
①华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P（cytochromeP2C9，CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1(vitaminKepoxidereductase
