本病例由丁香园网友浅浅阳光提供
6、既往自幼有游走性大关节红肿热痛病史其余无特殊
该患风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全诊断明确,风湿病史和查体均支持,但8个月来咳血,且越来越严重,基本都是新鲜血,轻度贫血可能与咳血有关主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音可能是新出现的,因为既往未诊断主动脉瓣关闭不全,那就需要注意有无感染性心内膜炎(尽管无发热,心脏彩超怎么未给出来,是病情重无法做吗)
患者入院后追问既往超声结果,其只肯定有二尖瓣狭窄伴关闭不全,但对于是否有其他瓣膜疾病,其回忆不清试问其有无主动脉瓣狭窄,患者回答说有,但听诊未发现主动脉瓣区有明确的杂音之所以问的这样详细,主要是考虑到二尖瓣狭窄和主动脉瓣风湿性心脏病治疗药狭窄合并出现时,扩管是要谨慎的当时入院后病情较重,无法到超声科完成检查现无床旁超声心动图可用
【治疗矛盾】
同意硝普钠+多巴胺,好处是减负,改善肾脏灌注并能提高心率,可并入微量泵,量和速度要随时调整
2、可用止血药:可用如立止血、安咯血、止血敏、eaca等,对于垂体后叶素是不能用的,必要时可以考虑用普鲁卡因,当然要注意心率问题
我没有用洋地黄类药物强心,理由是:患者心室率偏慢在病史中有一个要点是:视物模糊、食欲下降当然,视物模糊也有可能是低血压造成的,食欲下降也可能就是一个右心衰竭的胃肠道淤血,但需要警惕地高辛中毒由于是周六,不能急查血地高辛浓度,但患者心室率偏慢值得重视,也可能是地高辛中毒的信号其实,风湿性心脏病心衰食物患者入院后心电监护观察其心率一度达到80至100次/分,似乎又不太支持地高辛中毒,但保险起见,未用地高辛、西地兰治疗,而是严密观察其生命体征反复追问病史并无黄视、绿视
——淤血性咯血,为小咯血或痰中带血,急性肺水肿咯血多为粉红色泡沫痰
目前主要考虑支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血,不排除支气管动脉出血、肺栓塞性咯血应行相关检查
7、低钾可以经中心静脉或外周静脉补,同时如果能口服就应该给以口服
①突然咯大量鲜血,通常见于严重二尖瓣狭窄(尤其早期),可为首发症状支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉,当肺静脉压突然升高时,粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉(动脉血)破裂引起大咯血,咯血后肺静脉压减低,咯血风湿性心脏病图片可自止多年后支气管静脉壁增厚,且随病情进展肺血管阻力增加及右心功能不全使咯血减少
网友[25df]:
3、关于咯血和其它治疗检查和对症处理不再赘述
肾功:正常
【病史特点】
患者真的是这种原因引起的咳血吗如果真是,那么可应用硝酸酯类扩血管降低静脉压,如动脉压低,可用多巴胺升动脉压(即二者合用)低钾可静脉及口服同时补,利尿同时每日检测2～3次血钾,如无进一步降低可继续利尿,因为有时水肿患者的低钾是稀释性的,水肿减轻后血钾反而升高
先重点纠正心衰,去除诱因
床旁胸片:双肺淤血征象心影重度增大心胸比率0.66双心房影主动脉弓稍宽,肺动脉段平直肋隔角锐利
——支气管动脉出血,如结核、支扩等引起
4、这个患者颈静脉无怒张,风湿性心脏病表现肝颈回流征阴性,说明存在血容量不足,可能是入量不足和出血引起,应该适量补充,因为如果血容量不足较严重用血管扩张剂可能会导至低血压,最好有血流动力学监测,起码可以行中心静脉压检测
——支气管粘膜下层曲张的静脉破裂出血,这时容易出现大咯血,因肺静脉与支气管静脉间有侧枝循环存在,突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉,引起破裂这个患者主要考虑为这个因素引起
4、3天前,患者为其夫洗完两大盆衣服后,感气促、乏力,当晚3时再次咯血,仍为鲜血,无潮热、盗汗、无消瘦及午后潮热,未经任何治疗2天前,患者频发咯血,每次发作约咯100ml左右鲜血,全天约发作6次,伴乏力、头晕、短暂黑蒙,有时感视物模糊虚弱,但无跌倒风湿性心脏病该如何治入院当天,患者咯血不止,量约200ml左右,遂入院
5、患者此次发病以来,饮食差,睡眠差,小便次数多,但每次尿量少,每日尿量只有平素三分之一强
2、这样的心功能,这样的失血,心室率却不快,值得注意以上的描述中心电图未提及诸如传导阻滞等等问题,应该有所考虑另外有无甲减可能
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再有,即使心衰指南也指出:风湿性心脏病最好手术治疗,内科治疗效果差
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患者大量咯血,普通病房医生担心大咯血引起窒息患者入院后咯血不止,鲜血,持续3小时左右,量约300ml左右
1、一般性原则:密切观察病情,预防窒息,半卧位,呼吸困难和缺氧者给以吸氧
水肿不明显说明左心衰为主(若右心也衰的厉害可能症状就缓解了),口服点保钾的利尿剂;静脉一边速尿如何治疗风湿性心脏病,一边多查查钾钾的问题肯定有稀释性的原因(参照其它离子水平),有其它丢钾的原因吗(腹泻?药物?等等)可口服补达秀,暂不建议静脉补
网友[剑气骄阳]:
3、监测血压、脉搏心率变化,监测血常规
1、患者血压正常下限,有两种可能:一是血容量不足;二是心力衰竭所致个人觉得可以扩管利尿及补液同时进行在严密监护血压的条件下,从小浓度开始,使用半衰期短的扩管药物,减轻心脏负荷如果扩管药的浓度逐渐增加,血压也逐渐增加了,说明在血压偏低这个问题上是心衰占主导原因,那么在补液同时就可以比较放心地使用扩管药物了低钾一定要纠正,浓度可以比教材上的高些,小于千分之六就可以
患者拟行外科治疗,但目前心脏情况不稳,收在内科病房
明确诊断或最可能慢性风湿性心脏病的诊断后,那么现紧急治疗如下(暂时急救处理如下):
2、监测血压,注意尿量,血生化注意肾功能,患者尿量已经减少,心衰+失血易诱发肾衰;黑朦是失血引起的吗,有没有可能是长r-r间歇?心电监护多看吧平日基础血压多少?现在血压还可以,感觉不必过于担心,在左心衰很严重时候,输液的速度和量还是要控制,同时限盐担心的是患者心率偏慢——怪,休克前期的低血压伴有心率的上升的,心衰多半也不慢:除了洋地黄中毒的可能,其它药物呢;窦房结供血不足合并有冠心病吗,或者冠脉的低灌注也常常出心率出问题心率慢不是个好兆头
6、如果是肺栓塞,那么应该行溶栓治疗如果是支气管动脉出血可行支气管动脉栓塞术
网友[yf1971]:
此外与风湿性心脏病影响风湿性心脏病有关的咯血,有以下几种情况:不同原因的咳血治疗可能完全不同(另外须注意查其他原因咳血如查肺ct有无肺肿瘤,支扩等,有时胸片不能显示出来)
②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰;可鲜血可能性较小,处理同上
患者病史和诊断是明确的但就其治疗来说,颇为棘手如要打算纠正肺部淤血,则需要利尿、扩管,但患者基础血压接近正常下限伴低钾血症
③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰;本患为鲜血且时间长,故不支持
④肺梗死伴咯血(暗红色血痰常为胶冻样),为本症晚期并发慢性心衰时发生的情况也可咳鲜血需查明有无肺栓塞,d二聚体定量,肺增强ct明确诊断如确诊,即使咳血,也需抗凝
西地兰可以试试,中效的洋地黄暂不要用了,中医学院风湿性心脏病最好查血洋地黄的浓度,静脉注射时候监测ekg;或短期用用米力农;氨茶碱也可以试试(不用多巴胺的话)
1、中年女性,年龄55岁
网友[浅浅阳光]:
编辑:ache
3、这是一个二尖瓣狭窄的病人,可以应用硝酸甘油,如果血压低可以加用多巴胺
血常规:hb100g/l,余正常
3、8月前,患者出现间断咯血,咯鲜血,每次量约100ml,未经正规诊治
心电图:心房颤动,心室率平均61次/分,偶见交界性逸搏心律
——肺栓塞性咯血,常咯出的是粘稠暗红色痰,
5、内科不能解决时,如果是二尖瓣狭窄很严重,可以紧急经皮行二尖瓣球囊扩张术
这种病的心衰内科治疗预后很差,让我绝望过很多次没提供既往治疗或者用药史,没有血生化和ekg,资料不太全,个人谈一风湿性心脏病护理措施点陋见:
2、10年前,患者出现活动后气促,初起为爬坡喘累,后走平路即感气促,经休息后可自行缓解,伴双下肢水肿,在我院就诊诊断为“风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全”,经治疗后好转出院,但出院后以上症状反复发作,院外利尿、强心等治疗可缓解,有夜间阵发性呼吸困难
网友[spring2002]:
7、查体:体温36.6℃,呼吸20次/分,脉搏65次/分,血压98/60mmhg二尖瓣面容,端坐位唇绀,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性右下肺呼吸音减弱,叩浊,双下肺闻及少许湿罗音心界显著扩大,心率78次/分,律不齐,第一心音亢进,心尖区闻及舒张期隆隆样杂音和收缩期吹风样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音肝肋下1cm,质软双下风湿性心脏病能治好吗肢轻度凹陷性水肿
1、主要矛盾倾向于心衰(一元论),很可能心功能改善后,咯血会消失或减轻,血压也会上来
1、患者目前为风心病,比较明确,现出现大咯血,治疗前应该分析原因:
8、辅助检查:入院后急诊检查电解质钾2.7mmol/l,余正常
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