中重度二尖瓣反流（MR）是成年人最常见的瓣膜疾病，外科手术治疗是其主要治疗方式。二尖瓣外科生物瓣置换术后瓣膜损毁的患者，接受二次开胸换瓣手术面临创伤大、组织黏连重和出血高等风险。既往接受外科瓣膜成形术植入人工二尖瓣环的患者，一旦再次出现瓣膜功能异常，再次手术亦面临同样问题。患者植入了外科生物瓣或成形环，为介入瓣膜提供了一定的锚定区域，经导管二尖瓣置换术（TMVR）由于更高的安全性成为这些患者治疗的新手段，即二尖瓣生物瓣损毁的瓣中瓣技术（valveinvalve，ViV）、二尖瓣修补术后的环中瓣技术（valveinring，ViR）。近日，在欧洲PCR大会上，来自巴西的Simonato博士代表研究组，报道了ViV与ViR的比较结果。医院何奔教授、李艳杰博士为您解读最新研究结果。
研究设计
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研究背景：经导管二尖瓣valveinvalve和valveinring术后瓣膜血流动力学的临床数据较少。研究目的：描述术后残余二尖瓣狭窄和残余MR的影响因素，分析可能影响重要长期临床预后的因素。研究方法：回顾性多中心数据收集；预后定义来自二尖瓣学术研究委员会；残余狭窄定义为：平均压差≥10mmHg；残余反流（MR）定义为中度及以上MR。研究结果
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基线资料（图1）：共入组1,例患者，valve-in-ring组人，valve-in-valve组人。与valve-in-valve组相比，valve-in-ring组男性较多（50.9%vs.38.2%），真实内径更大（28.2±2.8mmvs.24.7±2.1mm），STSPROM评分较低（7.4[4.6-13]vs.9[5.6-14.3]）；接受治疗的原因以反流为主（35.6%vs.10.2%）。valve-in-valve组接受治疗的原因以狭窄为主（30.7%vs.15.3%）。
图1.基线资料生存分析：研究随访长达4年，分析结果：
（1）与ViR组相比，ViV组的30天死亡率没有统计学差异（6.5%vs.8.6%，p=0.29），但4年生存率较高（62.5%vs.49.7%，p=0.）；
（2）基于STS评分的生存分析显示，与STS＜8%相比，STS≥8%降低患者4年生存率（54.1%vs.66.8%，p＜0.），见图2；（3）基于术后残余MR的生存分析显示，残余中度及以上MR降低患者生存率（35.1%vs.61.6%，p=0.02）；（4）术后残余狭窄不影响患者生存率，见图3。图2.基于分组和STS的生存分析图3.基于残余MR和残余狭窄的生存分析
瓣膜的血流动力学：ViR组和ViV组术后瓣膜面积相比于基线均增加（分别为：1.87±1.09cm2vs.2.13±0.74cm2，p=0.03；1.41±0.83cm2vs.2.01±0.74cm2，p＜0.）；ViV组瓣口面积增加更显著，压差降低更明显；1年后两组的瓣口面积和残余压差无统计学差异，见图4。图4.瓣膜的血流动力学压差增加的原因分析：根据接受治疗的原因分析，术后残余压差≥10mmHg的患者主要见于术前存在狭窄的患者（12.9%vs.7.4%，p=0.）；按照真实内径分析，真实内径越大，术后残余狭窄的比例越小（图5）。
图5.压差升高的原因分析残余反流：与ViV组相比，ViR组术后残余中度及以上MR的比例较高（16.6%vs.3.1%，p＜0.），术后ViV组随时间的延长，MR加重（图6）。图6.残余反流长期预后的影响因素：与ViV组相比，ViR组术后4年内再次二尖瓣置换（MVR）的发生率更高（5.9%vs.1.9%，p＜0.），左室流出道梗阻的比例更高（5.9%vs.1.8%，p=0.）。多因素回归分析发现：valve-in-ring、NYHAⅣ级、慢性肺疾病和慢性肾脏病是患者死亡的主要危险因素；术后残余压差≥10mmHg和术后残余中度及以上MR是再次MVR的主要危险因素（图7）。图7.长期预后的影响因素残余狭窄和残余反流的影响因素：进一步的亚组分析显示，真实内径和年龄是术后残余狭窄的保护因素，体重指数是术后残余狭窄的危险因素；valve-in-ring是术后残余MR的危险因素（图8）。图8.残余狭窄和残余反流的影响因素研究结论
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接受二尖瓣ViR治疗的患者术后死亡率更高，并且有更多的患者需要再次接受MVR治疗；二尖瓣ViV和ViR术后残余狭窄和残余MR比较常见；残余MR与更高的死亡率相关，需要再次MVR治疗；残余狭窄与死亡率不相关，但与再次MVR相关；术者应追求最佳的血流动力学。专家点评
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医院何奔教授、李艳杰博士点评：外科二尖瓣成形术和生物瓣置换术是中重度二尖瓣反流（MR）治疗的主要治疗手段；随着医疗技术的发展和人们对生活质量要求的提高，经导管瓣膜置换术得到了很好的发展。该研究进一步补充了TMVR的临床证据，对TMVR术者具有重要借鉴意义。二尖瓣生物瓣的缝合环为圆形，与ViV的生物瓣膜可完美贴合，术后残余MR发生率较低。但是二尖瓣成形环为非对称性的椭圆状环，ViR的生物瓣膜必须适应这种非环形结构，并改变其形态，使之接近圆形。否则，术后残余MR将会增加。但ViV的真实内径小，会增加术后残余狭窄的发生率。此外，由于二尖瓣成行术后仍维持二尖瓣自身结构，因此在TMVR的生物瓣膜释放过程中，二尖瓣前叶将移向左室流出道，进而增加左室流出道梗阻的风险。从长期效果来看，ViV优于ViR；无论采取何种治疗方式，术前应认真分析二尖瓣解剖形态，力求最小残余压差和残余MR。
何奔上海医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授现任医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家,获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。李艳杰医学博士，师从何奔教授，在上海医院心内科-结构性心脏病亚专业从事心内科介入治疗，擅长小儿和成人先天性心脏病、心脏瓣膜病、肺血管疾病、左心耳封堵术、外科瓣膜置换术后瓣周漏封堵等介入诊断及治疗。已发表论文10余篇，参与市级以上课题3项。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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