本文刊于：中国体外循环杂志，，19（1）：42-47
作者：姚名辉，任崇雷，张林，李梁钢，任瞳，姜胜利
单位：医院第一医学中心心血管外科
摘要
目的评价不同左心房直径(LAD)大小(LAD＞45mm或≤45mm)的慢性瓣膜性房颤(AF)患者行外科改良双极射频消融术(BRFA)的近中期消融效果。方法回顾性分析年5月至年1月在医院心血管外科共完成心脏手术同期行改良双极BRFA共例患者的临床资料，制定纳入及排除标准，并对两组患者不同LAD进行倾向性评分，共纳入A组(左心房直径LAD＞45mm)75例，B组(左心房直径LAD≤45mm)75例；分析比较两组患者的术前一般资料、手术相关指标、术后病死率、并发症及窦性心律恢复情况。结果A组术后1周、半年、1年及2年窦性心律转复率分别为:84.0%、81.3%、73.3%和69.3%；B组术后1周、半年、1年及2年窦性心律转复率分别为：90.7%、88.0%、86.7%和84.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后按标准华法林抗凝，两组患者术后近中期随访均未新发脑血管事件。结论二尖瓣手术同期采用改良MazeⅣ行BRFA治疗慢性长程持续性瓣膜性AF手术效果好，窦性心律转复成功率高。然而，手术后随时间延长，LAD越大越不容易维持窦性心律。
二尖瓣瓣膜病无论是返流或狭窄性病变，均会因左房压力或容量超负荷，引起心房肌的炎症和纤维化，逐渐导致心房壁的解剖学重构，而心房扩大又进一步引起电生理活动的紊乱，从而导致房颤(atrialfibrillation，AF)折返环路的持续存在。瓣膜性AF发生率可高达60%，其不仅存在心排出量的明显降低，还可出现体循环动脉栓塞风险，具有很高的致残率和致死率[1]。目前，心脏瓣膜手术同期行改良双极射频消融(bipolarradiofrequencyablation，BRFA)治疗AF的方法已应用于临床[2-3]，与单纯行瓣膜手术相比，联合手术结果未增加手术风险，且窦性心律转复率较高，显著降低脑血管并发症、手术效果良好[4]。研究表明，左心房直径(leftatrialdimension，LAD)、术前心功能、AF时程等均是影响术后窦性心律转复及维持的主要原因[5]。但目前对于持续性AF患者LAD在多少范围内行消融效果良好尚无定论。已有研究表明，LAD＜45mm的单纯性AF可在导管消融中获益[6-7]。而瓣膜性AF因长期左房压力超负荷，左心房可明显扩大，这部分患者与LAD基本正常患者相比，是否增加手术风险，影响消融效果，目前鲜有报道。本研究旨在对比两组不同LAD＞45mm和LAD≤45mm)的瓣膜性AF患者行二尖瓣手术同期行改良BRFA的临床资料及随访结果，为临床治疗提供依据及参考。
1资料与方法
1.1病例纳入及排除标准纳入标准：①单纯行二尖瓣手术，伴或不伴三尖瓣成形的心脏瓣膜病合并长程持续性AF(1年以上)，术前经心脏彩超及心电图诊断明确者；②40岁≤年龄≤70岁；③左心室舒张末期≤70mm；④LAD≤65mm；⑤左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)≥0.50。排除标准：①合并除二尖瓣手术的同期其它手术方式，包括冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)、主动脉瓣膜置换、单纯三尖瓣成形/三尖瓣置换、双瓣膜置换及先天性心脏病矫治术等；②不符合上述纳入标准者。
1.2病例选择与分组回顾性分析年5月至年1月在医院心血管外科经同一术者共连续完成心脏手术同期行改良BRFA共例患者的临床资料，所有患者术前均合并有长程持续性AF(持续时间超过1年的AF)。其中同期二尖瓣，伴或不伴三尖瓣成形手术患者例，排除同期二次瓣膜及单纯三尖瓣10例手术、行CABG手术患者4例、行主动脉瓣或双瓣膜手术52例、先天性心脏病矫治手术8例。经同一心脏超声专家超声评估，对两组患者术前一般资料采用倾向性评分匹配，依据LAD是否超过45mm，将二尖瓣手术BRFA患者分为A、B两组，纳入A组(LAD＞45mm)75例，B组(LAD≤45mm)75例。
1.3手术治疗和随访
1.3.1手术方法两组患者均采用全身麻醉，在心肺转流(cardiopulmonarybypass，CPB)下行二尖瓣成形/置换合并改良BRFA。常规开胸建立CPB，上腔静脉插管可依据右房大小选择直角插管或直接经右心耳插管。并行循环前，打开斜窦至右肺静脉上下开口，游离右侧肺静脉并行右肺静脉前庭消融(AtriCure公司，BRFA钳)。并行循环，平房室沟纵行切开右心房，阻断升主动脉，根部灌注冷HTK心肌保护液，切开部分房间隔行左心引流，分别行右房切口至上腔静脉、下腔静脉，右房切口至右心耳，右房前壁至三尖瓣环消融线及房间隔切口至房室沟消融线。向右上方牵拉心脏，显露左肺静脉，电刀游离并切断Marshall韧带，消融左侧肺静脉前庭。心肌保护液灌注完毕，心脏停跳满意后，心包内置入冰盐水保护心肌。切开房间隔及左房间沟切口，打开横窦，分别行右上肺静脉经左房顶至左上肺静脉消融线、右下肺静脉至左下肺静脉消融线及经冠状静脉窦至二尖瓣后瓣环消融线、左心耳至左下肺静脉消融线，待改良双极AFRA结束后，再行二尖瓣成形或置换术。手术结束后，逐渐复温、心脏复跳，循环稳定后停CPB，即缝置起搏导线，逐层缝合切口，返回监护室。平行褥式加连续双层缝合折叠左房及缝闭左心耳见图1。
图1平行褥式加连续双层缝合折叠左房缝闭左心耳
1.3.2术后观察及治疗严密监测患者血压、心率、氧饱和度等生命体征，持续泵入胺碘酮维持心律(术后24h共泵入mg，维持48h)，术后第一天拔除气管插管，口服胺碘酮片(0.2mg，bid)，并予以标准华法林抗凝，待病情平稳后，由监护室转回普通病房，及时处理围术期并发症。出院前复查及详细记录胸片、心电图及心脏超声结果，待各项检查化验指标正常后予以安排出院。出院后继续抗凝及胺碘酮治疗(0.2mg，qid，术后3个月)。
1.3.3术后随访所有患者均在出院前复查心电图，术后门诊随访3个月、半年、1年、2年，分别复查心电图(听诊至少2min，发现有心律不齐或患者自述心慌时行24h动态心电图检查；如无症状，听诊无心律不齐，采用常规12导联心电图)及心脏超声，记录患者心脏大小、心功能及窦性心律恢复情况。
1.4观察指标观察两组患者年龄、性别、身高、体质量、吸烟饮酒史、术前合并症、心脏大小、心功能分级、瓣膜返流/狭窄程度、CPB时间、主动脉阻断时间、术中瓣膜处理方式、AF消融时间，术后监护时间、术后病死率、并发症发生率及近中期窦性心律转复率情况。
1.5统计学方法采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1术前基线资料比较A、B两组患者在年龄、性别、体质量、术前合并症、术前心功能、瓣膜病变程度无统计学差别(P＞0.05)；A组患者LAD、左心室直径及肺动脉压力均显著高于B组，差别有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1两组患者术前基线资料及手术相关指标比较(n=75)
注：BMI：体重指数；MS：二尖瓣狭窄；MR：二尖瓣返流；LVEF：左心室射血分数；sPAP：肺动脉收缩压；LAD：左心房直径；LVEDD：左心室舒张末直径；MVP：二尖瓣成型；MVR：二尖瓣置换；TVP：三尖瓣成形；BRFA：双极射频消融术
2.2手术相关指标比较A、B两组患者二尖瓣狭窄或关闭不全的成形或瓣膜置换术、CPB时间、主动脉阻断时间及双极射频时间均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。
2.3术后资料比较A、B两组患者术后LAD较前明显减少，两组间LAD具有显著性差异(P＜0.05)。A组患者在术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、起搏器留置及静脉胺碘酮使用时间均较B组延长，但两组差别无统计学意义。A组患者围术期死亡1例(1.3%)，死于感染性休克，差异无统计学意义。见表2。
表2两组患者术后相关指标及窦性心律转复情况比较(n=75)
注：LVEF：左室射血分数；LAD：左房直径；MS：二尖瓣狭窄；MR：二尖瓣返流；LVEDD：左室舒张末经
2.4两组患者术后窦性心律转复情况比较分别对A、B两组患者在出院时、术后半年、1年及2年行门诊或电话随访，以患者上述时间截点心电图结果为准。两组患者术后1周、半年、1年及2年的窦性心律转复率各时间段差异有统计学意义，且B组术后长期窦性心律维持率较A组高(P＜0.05)。见表2。
2.5术后LAD、左室直径及LVEF恢复情况两组患者LAD术后1周较术前均明显缩小(P＜0.01)，差异具有统计学意义。术后1周左室直径、LVEF较术前均略有下降，差别无统计学意义(P＞0.05)。随访2年，两组患者LAD、左室直径及心功能与术后1周比较无明显差别(P＞0.05)。图2～4。
图2两组LAD变化
注：*术后1周与术前比较P＜0.05
图3两组术前及术后各时点左室直径变化
图4两组术前及术后各时点LVEF变化
2.6术后随访主要不良事件两组患者随访2年，未见新发脑血管意外，随访期间无死亡、心衰、抗凝意外致出血或梗塞等主要不良事件。
3讨论
多数阵发性瓣膜性AF可进展为持续性AF，随着时间推移将导致左房进一步扩大，引起不可逆的电重构和结构重构，因而，早期进行节律纠正有益于提高转复效果[8]。目前，对于LAD＞45mm的单纯性AF患者消融成功率明显降低，且长时程AF、伴有明确器质性心脏病或左房血栓的患者已被定义为导管射频消融相对或绝对禁忌证[7]。外科AF消融在这方面具有独特的优势，既可以纠正心脏器质性病变、清除左房血栓，且可同期行射频消融，纠正心律失常。正如Ad等[4]指出，二尖瓣手术同期行BRFA不增加手术风险，转复率高，减少长期AF负担，并显著降低脑血管并发症。本研究中LAD＞45mm患者结果良好，未增加手术风险，术后早期窦性心律转复率可高达84%，术后2年随访依旧可维持较高转复律至76%，且术后2年无脑血管并发症。近中期研究结果表明，即便对于LAD明显扩大的AF患者(45mm≤LAD≤65mm)，二尖瓣手术同期行改良MazeⅣ手术均可获得理想的结果，建议对于此类左房扩大患者，亦可同期手术纠正AF。同时，对于LAD＜45mm瓣膜性AF，手术效果更佳。分析原因可能有如下两点：首先，瓣膜性AF与其它非瓣膜性AF病理生理机制不一致，瓣膜性AF因存在二尖瓣病变所致的容量或压力负荷增加，早期引起电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则引起心房肌和细胞外基质的纤维化，淀粉样变甚至细胞凋亡，导致左房进一步扩大的解剖学重构。外科手术纠正了二尖瓣病变，减少左房负荷，同时行左房折叠，恢复左房解剖结构，结合术中改良MazeⅣ手术，既纠正了病理生理机制，又阻断房颤电生理机制，AF消融效果显著。其次，外科BRFA系统较内科消融具有独特优势，本组所有患者均采用BRFA钳(AtriCure公司)，可将能量集中于双极之间，操作更加快捷、有效；同时双极射频装置有着不同的阻抗感应，可根据组织的阻抗变化来精确判定消融的透壁性。再次，本组所有病例均为同一有丰富瓣膜手术经验主刀完成，保证每条路径的实施方法都是正确的，对试验结果影响减少，术者的经验及完整的Cox消融亦是提高转复成功律的重要因素。正如Ad等[4]指出，同期外科消融效果显著，但这些结果取决于术者的经验及严格的培训。
Jurin等[5]报道，LAD每增加5mm，发生AF的危险度增加1.39倍，而LAD小于45mm是能够维持长期窦性心律的非常重要因素。本研究显示，A、B两组患者早期均能确定满意的消融结果，但随着时间推移，两组均出现部分患者无法维持窦性心律并逆转为心房扑动或AF，导致消融失败，且左房明显扩大者窦性心律维持率较另一组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因：首先，根据AF维持机制的多发子波折返和局灶激动学说，左房越小，二尖瓣病程越短，AF形成及持续时间越短，引起新的子波形成越少，从而减少子波相互间不停碰撞、融合，减少AF复发[10]。其次，慢性长时程AF或永久性AF患者，左房明显扩大，左房壁出现明显纤维化，局灶甚至出现钙化斑块，致使BRFA钳夹房壁时，一方面由于扩大的左房消融线不能够被夹全，使其与其他消融线不能有效形成连续性；另一方面，纤维化或钙化的左房壁导致消融时无法完成透壁消融或者消融能量分布不均匀，致使存在局部激动，最终影响消融效果[11]。本研究两组患者窦性心律维持率在术后2年内各个时期相比，均具有统计学差异(P＜0.05)，进一步表明术前LAD差异对术后窦性心律维持关系密切。
对于瓣膜性AF患者而言，因存在着二尖瓣病变逐渐加重过程，对心律改变往往更容易忽视，导致左房血栓形成。而根据Framingham研究资料，风湿性瓣膜病合并AF引起的卒中发生率是对照组的17.6倍[12]，其病死率、致残率显著升高；另一方面，尽管进行了抗凝治疗，但机械瓣膜置换术后每年发生严重全身栓塞的几率仍然存在0.8%～3%[13]。这种血栓栓塞的风险因一些危险因素而增强，如高龄、卒中史和慢性AF的存在，而慢性AF被认为是最重要且唯一可纠正的因素。因而，为了减少瓣膜置换术后出现的严重并发症，对于瓣膜性AF患者行同期射频消融意义重大[14]。本研究中两组患者术后2年随访未出现新发脑血管意外，笔者认为：一方面是同期外科行BRFA减少了AF引起左房血栓的风险；另一方面是本研究所有病例术中均做左房减容并闭合左心耳，恢复左房解剖结构，对于改善心功能，预防术后动脉栓塞并发症及维持术后长期窦性心律效果显著。
本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，且由于二尖瓣返流或狭窄所致左房负荷增加的病理生理机制不同，有待于更进一步的研究。
4结论
二尖瓣手术同期采用改良MazeⅣ行BRFA治疗慢性长程持续性瓣膜性AF手术效果好，窦性心律转复成功率高。手术后随时间延长，LAD越大越不容易维持窦性心律，LAD越小，窦性心律维持越好。
参考文献(略)
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