近日，医院脊柱外科成功为一名严重心脏病患者行内镜辅助下MISS-TLIF微创手术。
“从事脊柱外科20多年，作为无数疑难手术的主刀，我极少遇到像这个案例，让我在术前头一晚睡不着觉！”医院脊柱外科首席专家王文军教授说。
“实施麻醉前头一天晚上，我通宵都没睡好！”医院麻醉科曾光主任说。
这是一台什么样的手术？竟让主刀医师和主麻医师都如此高度紧张呢？
患者，女，75岁，20年前因腰腿疼痛曾行小开窗手术治疗者，但随着年龄增大，近年又出现腰腿痛症状，2个月前，突感下腰背部疼痛较前加重，坐卧难安，医院行保守治疗后疗效不佳，建议行开放手术治疗。
经打听得知，医院王文军教授团队能够用最小的创伤解决最大的难题，于是，患者和家属辗转前来求诊。
近10年来，患者先后共做过6次手术，包括心脏冠脉搭桥、心脏支架植入手术、多次心衰发作后手术……
患者心脏彩超结果
入院后，一查心脏彩超，结果吓医生一跳！B超显示:李奶奶的心脏已经饱经沧桑:二尖瓣中度反流、主动脉瓣重度狭窄、左心室失代偿性扩大......更可怕的是心功能严重减退，射血指数EF只有26%，而通常EF要达到40%才能耐受麻醉，且老人还有多年糖尿病病史！
术前影像资料
患者影像资料显示:L3/4、L4/5、L5/S1椎间隙高度变小，L4椎体向前II度滑脱并腰椎不稳。L3-4、L4-5层面黄韧带增厚、关节突关节内聚、后纵韧带钙化，提示存在继发椎管狭窄，左侧神经根严重卡压，手术指征明确。
但以老人现在的身体状况，不要说手术，就是一场感冒都可能会要了老人的命！而此时剧烈的腰腿痛不仅让老人彻夜难眠，还可能导致老人的心脏病发作。
多学科会诊
医院集全院之力，组织多学科会诊（MDT）后，考虑到患者病情重，心功能极差，麻醉风险太大，全体专家一致否决了手术和麻醉方案，建议保守治疗！
面对风险巨大的手术，业内绝大多数的同行以及熟悉的朋友也都劝王文军教授放弃该手术。但看着患者日夜难眠的痛苦以及患者儿子发自内心的恳求，王文军教授深思熟虑后决定放手一搏！
拿着患者一叠厚厚的影像学资料反复阅读，王文军教授陷入了深深的思考。
手术条件极差，如何进行麻醉？什么时候才能手术？采取何种术式出血最少并能避免心衰加重？如何在保证手术安全的前提下保证手术效果？一系列难题摆在了脊柱外科团队的面前。
不打无准备的战，为了尽可能地降低手术风险，在医疗院长石磊的亲自协调下，心内科、内分泌科、麻醉科联合一起积极为患者进行术前心功能调理，同时王文军教授发挥自己在国内专业领域的优质人脉资源，寻求院外脊柱外科、心内科和麻醉科等学科大咖的鼎力相助。
最后，在王文军教授的博士后导师、医院大骨科主任、国务院保健委专家、中国骨科和脊柱外科泰斗级专家刘尚礼教授的亲自指导下，各学科达成了相对统一的意见：
1、麻醉采取全麻插管的方式，手术尽可能采取微创方式；
2、出血量争取控制在ml以下，手术时间控制在3小时以内；
3、术前组织一次院内相关学科会诊，为患者制定一整套完善的手术方案以及术后ICU治疗和早期康复方案；
4、做最坏的打算，尽最大的努力，反复与患者家属深入沟通，求得充分的理解和配合，到医务部签署“生死状”；
5、联系院外经验丰富的麻醉专家彭庆明主任，进行远程实时线上指导、协同作战，尽可能确保手术安全！
术前，考虑到患者年龄大且基础疾病多，心功能极差。在院外实战经验丰富的专家彭庆明主任的指导下，麻醉科首席专家祁行毅和麻醉科主任曾光带领团队从术前评估、术前准备到术中生命体征的调控、重要脏器的保护、用药和输液量和速度，再到术后镇痛、围手术期管理，每一个环节都进行了层层推演，每一个细节都进行了缜密分析。
脊柱外科首席专家王文军教授和骨科副主任徐志刚主任则再次仔细核对手术细节。
为了最大限度减少对患者的创伤和缩短手术时间，王文军教授结合患者自身情况及影像学资料，反复推敲，为患者制定个性化的内镜辅助下MISS-TLIF手术方案（此术式出血少、创伤小，最大程度避免了传统脊柱后路术式切口大、肌肉剥离多、出血多、后路稳定结构破坏大、康复慢等不足）。
在微创下进行经皮椎弓根螺钉内固定，再从UBE镜下进行减压，最后植入3D打印定制式融合器，为患者解决狭窄、滑脱、粘连和重建等难题。
手术团队正在手术中
在院长吴志平的亲自部署下，秉着一切为了病人的初心，克服重重困难，医院脊柱外科和麻醉科团队发扬勇于担当的精神，迎难而上，一场硬仗开始了！
镜下减压
术中内置物:SLM3D打印香蕉型cage由王教授团队特别设计研发
术中影像资料
麻醉医师团队全程“保驾护航”
手术由王文军教授主刀，院外麻醉科专家彭庆明全程在线指导，在麻醉科和手术团队的默契配合下，稳血压、强心功、控输液、置钉、减压、植入内置物…整个手术过程动作行云流水、一气呵成。
手术用时2个半小时，术中患者生命体征平稳，出血量仅ml。但直到患者麻醉清醒，手脚活动良好后，全体医护团队这才长舒了一口气。
手术虽顺利完成，但亲自把患者推出手术室的王文军教授一颗悬着的心却始终不敢放下，因为他深知术后环节也极为重要。
患者按计划被送入了ICU继续进行治疗。非常幸运的是在ICU医护人员的精心治疗和护理下，第二天患者生命体征平稳，精神状态恢复良好，下午便转回脊柱外科病房接受后续治疗，这时候大家悬着的心才安然放下！
患者术后恢复良好，目前已好转出院。
“幸好当初没放弃，我赌赢了，谢谢你们！”患者出院时，其儿子万分感激对医生说到。
一台高难度手术的实施，和患者家属的信任与支持，是密不可分的。在李奶奶住院治疗的全过程中，家属对医务人员充满信任，完全支持！也正是患者和家属的信任与支持，才使得手术医师有更多的精力来征服病魔。
这例严重心脏病患者内镜辅助下MISS-TLIF手术的成功实施，是心内、麻醉、ICU、手术室和病房护理等多个团队的相互协作、共同努力的结果，也是医院手术技术不断精益求精的有力证明！这也彰显了医院医院较强的综合实力和为民担当的服务意识。
（编辑ZS。）
湖南医聊特约作者：医院脊柱外科李熙阳
