在年轻患者中，自发性冠状动脉夹层是急性冠脉综合征的一个较常见的病因。自发性冠状动脉夹层的管理具有挑战性，特别是复杂病例。
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病例摘要
39岁女性，突发严重的胸骨后疼痛、出汗、晕厥，被救护车送入急诊室。就诊当天，患者在参加有氧运动课之前，一直感觉良好。上课时突发心悸、晕厥，意识恢复后自觉胸骨下疼痛，服用了阿司匹林并舌下含服硝酸甘油。既往有广泛性焦虑史。入院时，患者自感不适，体温36.4°C，血压/69mmHg，心率97次/分，呼吸14次/分，鼻导管吸氧2L/分，血氧饱和度％。肺部听诊正常，心动过速，心音正常，无颈静脉扩张，四肢温暖，无水肿，其余体检结果未发现异常。
心电图显示窦性心律，V2-V5导联ST段抬高（图1）。
图1入院时心电图
需要鉴别的疾病包括急性冠脉综合征，心律失常，应激性心肌病，瓣膜性心脏病。紧急冠脉造影显示由左冠状动脉尖发出孤立的左回旋动脉，右冠状动脉占优势，均无病变（图2A和2B）；左前降支（LAD）起源于右冠状动脉尖，第一间隔支远端闭塞（图2C），闭塞近端有充盈缺损，更符合夹层表现。
图2急诊冠状动脉造影
备注：A，左旋支；B，优势右冠状动脉；C，左前降支夹层，第一间隔支远端阻塞。
考虑到胸痛加剧、持续的ST段抬高以及近端阻塞，进行了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。血管内超声检查（IVUS）发现：（1）夹层，壁内血肿从破口延伸到第一对角支；（2）出现夹层的血管部分出现在心肌内；（3）无论是在主要分支还是在夹层处，导丝都处在真腔内。
图3左前降支的血管内超声检查
备注：A，心肌内节段（白色箭头）；B，壁内血肿（红色箭头）；黄色虚线，血管轮廓；D1，第一对角支；S1，第一间隔支；S2，第二间隔支。
本病例存在左前降支异常（AAOCA），使情况变得更加复杂。直接支架置入术可以最大程度地减少血管损伤。药物洗脱支架在夹层远端4mm处展开，直至左前降支口。再次IVUS证实，支架贴壁良好，无夹层扩大。血管造影显示第一对角支有少量残留的夹层，不限制血流（图4）。
图4血运重建术后造影
经胸超声心动图显示左心室射血分数为35％。病情稳定，予出院，服用双联抗血小板治疗和β受体阻滞剂。
一个月后，患者诉症状缓解，正常活动恢复，LVEF改善至42％，未发现肌纤维发育异常、胶原血管疾病或自身免疫疾病的证据。随访CT冠脉造影显示LAD部分在心肌内（图5）。
图5CT冠脉造影
备注：A，三维重建显示图；B、C，左前降支的心肌内节段。
讨论
自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠脉综合征的一个病因。在50以下的女性ACS患者中，SCAD约占35％。典型的情况是，青年女性，无传统的动脉粥样硬化危险因素，常见症状与动脉粥样硬化性ACS无明显差别。SCAD的病因尚不明确，可能与肌纤维发育异常和激素水平变化相关。
SCAD包括3种类型：I型的特征是动脉壁染色，II型的特征是弥散性、平滑病变，III型的特征是与动脉粥样硬化相似。由于其不同的表型，通过血管造影诊断是不完善的。IVUS和光学相干断层扫描（OCT）是诊断金标准，但存在病情恶化或者夹层扩大的风险。本病例为II型。
大多数SCAD病例可以自愈，通常可选择保守治疗，不应轻易进行血运重建。PCI的成功率低于50％，而且有可能使疾病恶化，因此仅有在难治性缺血合并高危夹层或不稳定的情况才选择PCI。应使用IVUS或OCT指导支架尺寸的选择，以免血肿吸收造成晚期支架贴壁不良。左主干或近端多支血管受累时可考虑CABG。
阿司匹林和β受体阻滞剂的使用可根据其他合并症进行个性化选择，例如合并左心功能不全或心律不齐可选择β受体阻滞剂。
文献索引：GusonKang,AshishSarraju,TakeshiNishi,etal.SpontaneousCoronaryArteryDissectionandST-SegmentElevationMyocardialInfarctioninanAnomalousLADArtery.JACC:CaseReports.;2(1).
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