第一部分：一级预防指导规范1.对于具有卒中高风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）且出血性风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐长期口服华法林抗凝（INR2.0-3.0）；2.对于CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服华法林抗凝（INR2.0-3.0）或新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）；3.对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜性心房颤动患者，可不使用抗血栓治疗，也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗；4.对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗栓治疗；5.若不能正规监测INR，可考虑使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂；6.对于不能正规监测INR，而又不能负担新型抗凝药的患者，可考虑抗血小板聚集治疗；7.房颤（CHA2DS2-VASc评分≥2分）合并终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）或透析的患者，推荐口服华法林抗凝（华法林联用氯吡格雷降低患者栓塞事件发生率，同时出血风险较华法林联用阿司匹林降低）；8.行冠脉血运重建后且CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，建议实用氯吡格雷联用口服抗凝药；9.伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中；10.对于卵圆孔未闭患者，不建议抗血栓与导管封堵治疗进行卒中一级预防；卵圆孔未闭(PFO)患者，如既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。11.对无房颤或既往血栓栓塞性病史的心衰患者，建议给予抗凝或抗血小板治疗；12.二尖瓣狭窄伴左心房血栓患者建议给予抗凝治疗；13.对于窦性心律的左室射血分数降低患者服用华法林和服用阿司匹林的主要终点事件误差别（该处所指单纯左室射血分数降低，不同时伴随其他心脏疾病）。第二部分：二级预防1.对于心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件，维持INR在2.0～3.0(I级推荐，A级证据)。伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（IA），可选择华法林（IA）或NOACs（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班，IB），后者疗效不劣于或优于华法林，安全性更高；2.对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板聚集治疗（IA）。推荐使用抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)，氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林(I级推荐，A级证据)。3.推荐对所有需抗栓治疗的患者使用HAS-BLED评分等工具评估出血风险（IB），大于3分者仍可因抗栓治疗获益，但应积极控制出血的危险因素。4.伴有心脏瓣膜病的患者：1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR在2．0—3．0(Ⅲ级推荐，C级证据)。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险(Ⅲ级推荐，c级证据)。2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，c级证据)。3）对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。4）对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。5）对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗(IV级推荐，D级证据)。对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。6）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗(ul级推荐，C级证据)。7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2．5—3．5(Ⅱ级推荐，B级证据)。8）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2．0—3．0(II级推荐，B级证据)。9）对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药(Ⅲ级推荐，c级证据)。人工瓣膜置换后，应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林mg/d，保持国际标准化比值(INR)2.0~3.0。5.对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗(控制INR在2.0-3.0)或抗血小板治疗预防脑卒中复发(Ⅲ级推荐，C级证据)；对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)（查原文）。6.（卵圆孔未闭）在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50~mg/d。第三部分：抗凝药的应用及其与其他抗栓药的应用关系1.目前在非瓣膜性房颤中有循证证据的药物有：直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa抑制剂利伐沙班和阿哌沙班。2.新型口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的证据；达比加群酯不能用于机械瓣膜置换术患者；3.所有新型口服抗凝药与华法林比较，均证实疗效不劣于华法林（达比加群酯mgbid和利伐沙班），甚至优于华法林（达比加群酯mgbid和阿哌沙班），大出血不多于华法林（达比加群酯mgbid和利伐沙班），或少于华法林（达比加群酯mgbid和阿哌沙班）。所有新型口服抗凝药均明显减少颅内出血（与华法林比较）。4.1新型口服抗凝药不需常规凝血化验监测，不需要常规调整剂量，较少食物或药物相互作用，安全性较好；4.2与华法林全部经肝脏代谢不同，新型口服抗凝药有程度不同的肾脏排泄，所有新型抗凝药均不纳入严重肾功能不全患者；5.新型口服抗凝药原则上不用于严重肾功能不全患者；每种药物适用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班、阿哌沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，达比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。6.以下情况应考虑使用低剂量：6.1.对高龄（＞80岁）或肌酐清除率30-49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次mgBid；6.2.对肌酐清除率30-49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分者，利伐沙班应使用15mgqd；6.3.对高龄（＞80岁），血肌酐≥umol/L，体重≤60kg中的两项者，阿哌沙班应使用2.5mgBid；6.4.其他出血高危者，应减量使用口服抗凝药；6.5.因病情需要抗血小板聚集治疗者；6.6.服用达比加群酯者APTT＞2倍正常上限、服用利伐沙班者PT（需用敏感试剂）＞2倍正常上限，说明出血风险增加。7.抗凝药漏服与误服的处理7.1.抗凝药漏服，每日一次用药的药物漏服12h以内，每日二次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量；超过此期限不再补服，而且下一次使用原来的剂量，不要加倍；7.2.如忘记是否服药，每日一次药物立即加服一次，以后按原常规时间和剂量服用；每日二次的药物下次按常规时间和剂量服用；7.3.如果不慎服用了2倍剂量，每日一次的药物按原计划在24小时后继续服用原剂量；每日二次的药物，停服一次，24h后开始按原剂量服用；7.4.严重超量服用新型口服抗凝药（＞2倍），需要立即到院严密观察有无出血发生；7.5.口服新型抗凝药不需监测凝血指标，但若发生严重出血、血栓事件，需急诊手术、肝肾功能不全，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应监测，但监测的目的本来不是为了药物；服用达比加群酯者APTT＞2倍正常上限、服用利伐沙班者PT（需用敏感试剂）＞2倍正常上限，说明出血风险增加。8.与其他抗栓药的桥接：8.1.使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用新型抗凝药，肾功能不好者可延迟数小时；使用低分子肝素者，可在下次应该用药时换用新型口服抗凝药；使用口服抗血小板药物者，可直接换用新型口服抗凝药。8.2.已使用华法林抗凝者，停用华法林后，若INR＜2.0，可立即换用新型口服抗凝药；INR在2.0-2.5之间，最好第2日给药；INR＞2.5者，应监测INR变化，待＜2.5后按上述办法换药。9.房颤患者卒中预防的抗血小板治疗应用建议：9.1.瓣膜性房颤卒中预防：选择抗凝药，不建议使用抗血小板聚集药。对以规范口服抗凝药物的风湿性瓣膜病或人工瓣膜置换术后患者，仍出现复发性栓塞时间，而无出血高风险，可在华法林的基础上加阿司匹林mg/d，保持INR在2.0-3.0；9.2.非瓣膜性房颤卒中预防：CHA2DS2-VASc评分≥1分，应优先选择新型口服抗凝药或华法林。拒绝应用抗凝药物者，可考虑抗血小板治疗，对于出血风险小的患者可用阿司匹林75-mg/d联合氯吡格雷75mg/d；如出血风险高，可单用阿司匹林75-mg/d（疗效相对较差）。10.抗血小板治疗在房颤卒中预防的疗效：与安慰剂相比，抗血小板治疗减少了房颤患者22%的卒中发生率，其中阿司匹林与安慰剂组或无抗栓治疗对照组比，降低19%的卒中发生率。大于75岁的房颤患者中，随着年龄的增加，华法林净获益明显，阿司匹林降低卒中的作用明显降低。华法林组与阿司匹林组大出血风险没有显著性差异。11.房颤患者发生卒中后急性期的抗栓治疗建议：11.1.房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗，一般在2周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗；11.2.房颤患者卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日-mg；11.3.复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后卒中患者），应结合患者情况个体评估，在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗，可先使用低分子肝素，2周后过度为华法林抗凝治疗；11.4.新型抗凝药达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。
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