大家好，我是"华法林"，抗凝防栓离不开我！但我吃少了没用！吃多了就出血！那么，在使用我的过程中，需要谨慎哦？下面做个自我介绍！
一、华法林的作用机制
华法林是香豆素的衍生物，通过干扰维生素K和其还原型之间的周期性转化发挥作用。维生素K通过γ-羧化作用活化维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ参与凝血过程，维生素K的转化周期若被华法林抑制，则诱导肝脏产生部分脱羧基蛋白，促使凝血活性降低。华法林口服90min后达到血药浓度峰值，半衰期36～42h，主要在肝脏代谢，肾脏排泄。
二、华法林的适应症
(1)心房颤动：心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一。血栓栓塞事件是房颤致残致死的常见原因。服用华法林可显著减少血栓栓塞风险，使脑卒中风险降低64%。非瓣膜性房颤抗凝方案制定主要根据形成血栓与出血风险的评估。心房扑动(房扑)的抗凝原则与房颤一致。瓣膜性房颤为栓塞高危因素，应予以抗凝治疗。
(2)瓣膜性心脏病和人工瓣膜置换术后：风湿性二尖瓣病合并以下情况之一：①房颤或栓塞史；②窦性心律，左心房发现血栓或直径≥55mm。人工瓣膜置换术后：①生物瓣膜术后前3个月；②机械瓣膜术后长期抗凝。
(3)静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，是临床上常见的血管疾病，每10万居民中每年有～人发生VTE。PE常作为DVT的结果，是VTE最严重的表现形式。抗凝治疗是预防PE早期猝死、改善症状、预防VTE复发的重要手段。
(4)房颤/房扑复律前后：房颤持续时间不明或超过48h，复律前后应接受抗凝治疗，药物复律、电复律都要遵循"前3后4"原则，即复律前后至少3与4周有效抗凝。对于急性期复律，此前未用过华法林患者，复律后需要用普通肝素或低分子肝素与华法林重叠至INR达标，再维持华法林有效抗凝4周。
三、华法林的围术期使用
长期服用华法林的患者，如需要接受非急诊外科手术治疗：①血栓风险高者，如人工心脏瓣膜置换、有脑卒中病史等患者，应采用肝素桥接治疗。术前7d停用华法林，INR2时，皮下注射普通肝素或低分子肝素至术前24h停用。术后根据出血情况先低分子肝素与华法林重叠抗凝，待INR达标后，单用华法林抗凝。②血栓的风险低者，术前1周停用华法林，术后充分止血后再恢复抗凝。③对于植入起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)，血栓风险高的患者不建议采用肝素桥接治疗，手术前后华法林不间断抗凝治疗。
四、华法林的临床应用剂量选择
目前国内华法林的主要规格有2.5mg和3mg两种。以国产华法林为例，一般60～70kg体重患者，华法林起始用量2.5mg/d。体重50kg患者可考虑1.25mg/d，体重80kg患者可考虑华法林3.75mg口服。若患者高龄、肝功能受损、凝血功能障碍等出血风险较高需要抗凝患者，起始剂量可从0.63～1.25mg口服开始。起初每3～5d检测INR，若INR未达到目标值，根据INR与目标值的差值，一般每次增加原剂量的5%～20%。待INR稳定后可逐渐延长监测时间至每月1次。总之，华法林开始用药应从适当剂量开始，逐步加量，稳步将INR调整到目标值。
五、影响华法林的食物、药物和疾病状态
食物
富含维生素K的食物有：
1.酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子等，它们都会减弱华法林的抗凝效果。
2.大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜因其进入人体后作用于凝血因子和肝脏的关系，可增加华法林抗凝效果。
3.虽然富含维生素K或能干扰维生素K合成的食物，均可影响华法林的疗效，但这并不意味着患者需彻底避免食用这些食物，而是需要在维持饮食相对平衡的前提下，注意适当减少摄入富含维生素K的食物，更不必过于限制维生素K含量低的蔬菜的摄入毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。
药物
疾病
某些病理状态同样会影响华法林的药效，如严重肝功能损害，凝血因子缺乏增加出血风险，甲亢、发热等高代谢状态增加机体对华法林的敏感性，腹泻、呕吐影响华法林吸收。
六、华法林与新型口服抗凝药之间互换
目前出现的阿哌沙班、达比加群等新型抗凝药物，能达到华法林类似的治疗效果，同时又不需要常规监测INR。但是这类药物也存在不少问题。
华法林转换为NOAC：①INR≤2.0，可直接换为NOAC；②2.0INR≤2.5，直接或第2天开始换为NOAC；③INR2.5，需要停用华法林，待INR2.5(2.0最佳)时直接换为NOAC。④NOAC换为华法林：先与华法林重叠使用，INR达2.0时停用NOAC。
七、华法林不良反应的处理
使用华法林抗凝期间存在血栓及出血风险。①血栓栓塞事件：对于抗凝期间出现栓塞事件患者如为抗凝强度未达标所致，应加强监测和管理，保持TTR60%。如抗凝强度已达标，仍出现栓塞事件，根据栓塞及出血风险综合考虑后，可提高华法林强度，使INR达到2.5～3.0，并提高TTR；也可行左心耳封堵或左心耳切除等措施预防新栓塞事件。缺血性脑卒中最初2周内的急性期停用华法林，复查CT无颅内及梗死后出血后恢复抗凝。②出血事件：微量出血(牙龈、鼻腔出血、皮肤瘀斑、月经量增多等)，如INR达标，一般无须停药或减量，寻找出血原因并加强INR监测。严重出血(颅内出血)，应立即停用华法林，可静注或肌注维生素K5～10mg，输入新鲜冻干血浆、凝血酶原复合物。使用血制品会有血栓形成风险，要根据出血情况和INR谨慎使用。大多数患者颅内出血2～4周后血肿逐步吸收，可根据栓塞及出血风险重新抗凝。
INR大于3.0时的处理措施参见下表
INR异常升高或出血时的处理
INR异常升高或出血情况
需采取的措施
3.0-4.5（无出血）
适当降低华法林剂量（5%-30%）或停用1次，1-2天后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素。
4.5-10.0（无出血）
停用华法林，肌肉注射维生素K1（1.0-2.5mg)，6-12h后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗
超过10.0（无出血）
停用华法林，肌肉注射维生素K1（5mg）,6-12小时后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子重组凝血因子Ⅶa
严重出血（无论INR多少）
停用华法林，肌肉注射维生素K1（5mg）,输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。
八、华法林的临床应用注意事项
1．中国汉族人群INR合理范围
INR2.0～3.0是国外临床研究结果，国内缺乏这方面的临床研究数据，但根据现有资料，中国汉族人群服用华法林出血性脑卒中发生显著高于西方人。因此我们有理由推测中国汉族人群INR治疗窗口可能低于西方人群。2．华法林使用过程中INR的监测与剂量调整
服用华法林起始阶段，每2～3d检测INR，INR稳定后可每月检测1次。INR超出范围者调整华法林每周剂量的5%～20%[8]。INR升高，但未发生出血的情况下，根据INR有不同的处理方法。极少数患者对华法林超敏感，极低剂量仍超标或INR波动太大，建议行华法林基因检测指导用药或更换为NOAC。
2．华法林给药时机
华法林与很多食物、药物间存在相互作用，故服药期间饮食结构、每日食谱中荤素比例均要相对固定，不宜变化太大。不宜与其他药物、食物混服，最好间隔2h以上，因此推荐每晚睡前服用最佳。
3．加强对患者及其家属宣教
服用华法林期间要加强患者本人与家属的宣教。华法林服用初始剂量、服药频次、服药时机、INR监测、根据INR值，如何增减剂量以及出现出血并发症后如何就医等要充分告之患者本人与家属。这样可提高华法林的使用效率，减少误服与不良反应与并发症发生。
综上所述，华法林是传统、经典的抗凝药物，在抗凝战线上发挥巨大作用，但因其华法林的INR治疗窗口较窄，给药剂量需要个体化，应结合患者的体重、饮食、合并用药或相关基因检测以制定给药剂量与INR监测频度。与此同时，应加强宣教，以提高患者依从性，避免误服，这样有助于提高华法林治疗效果、减少出血等并发症发生。
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