药学门诊：孕妇华法林
本例子来自郑萍老师朋友圈，供学习交流用
问题：今天药学门诊为了一个患者，花了近一个小时（感谢Z教授的推荐）：29岁女性，19岁时行二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术。年两次怀孕，但均在孕六周的时候，稽留流产。目前使用华法林5mg/天。想要宝宝，问抗凝方案应该进行怎样的调整？具体方案和监测。群里的小伙伴们，有何建议？
分析讨论环节
萧博：
除了用低分子肝素，貌似别无选择，前三月使用克赛，后面可以使用华法林，赛0.6mlq12皮下前三月，后面恢复华法林抗凝，inr1.8至2.5，足月前改克赛。用克赛时最好根据孕期体重调整剂量，监测aptt意义不大，最好检测抗Xa因子，0.5到1之间。
梅老师
华法林为X级药物。由于华法林可透过胎盘屏障，易导致自发性流产、先天性心脏病、生长发育迟缓以及胎儿华法林综合征，且受影响最大的时期是妊娠６～１２周，华法林致胚胎畸形呈剂量依赖性，超过５ｍｇ/ｄ所致胎儿并发症的发生率明显增加。ACCP-9推荐长期使用华法林者，至少孕早期及分娩前使用LMWH或肝素替代，年ESC《妊娠期心血管病治疗指南》对人工机械瓣膜置换术后妊娠期抗凝治疗的建议：孕早期使用ＬＭＷＨ（用药４～６ｈ后监测血浆抗Ⅹａ水平达0.8-1.2Ｕ/ml，妊娠第２和第３周期推荐使用口服抗凝剂直至妊娠第３６周后改为LMWH；若华法林所需治疗剂量＜５ｍｇ/ｄ，经患者知情同意后，可在妊娠第１周期继续口服抗凝药。
该患者使用５ｍｇ/ｄ的华法林出现2次流产，建议至少在孕早期停用华法林改为调整剂量的LMWH最好监测抗Ⅹａ水平达0.8-1.2Ｕ/ml，妊娠第２和第３周期口服华法林直至妊娠第３６周后改为LMWH。
关于机械瓣，ACCP-9给出了三个方案：
1、整个孕期使用调整剂量的LMWH，2次/日。目标：皮下注射LMWH4h后，达到抗凝标准（1A级）
2、整个孕期使用调整剂量的UFH，q12h，皮下注射，目标：APTT2-3倍，或达抗Ⅹa的肝素水平（0.35~0.70U/ml)（1A级）
3、应用LMWH至第13周，改用VKA代替直至接近分娩，再换回UFH或LMWH.（1A级）
关于机械瓣妊娠，个人觉得需要征求患者的意愿结合患者整个孕期的情况与产科医生一起定制抗凝方案，有研究认为上述3个方案中第3个方案对母亲和胎儿的获益最大。
梁老师
1.心脏机械瓣膜置换术后2年以上，心功能I~II级是可以妊娠的。
2.整个孕期使用小剂量（＜5mg/d）应用华法林抗凝是相对安全的。
3.当需华法林剂量过大时，建议在妊娠6~12周停用，以肝素或低分子肝素替代。
4.整个孕期用小剂量华法林的，分娩前停用华法林，用普通肝素或者低分子肝素
管药师
欧洲指南说华法林剂量不超过5mg每天的话，可以使用华法林至36周哦；这个病人用的剂量小，且流产二次，不会再考虑华法林，低分子肝素肯定最安全，首选。我有个妇产科同事流产几次，最后一次全程打低分子肝素最后生下了儿子。
晓纯
两次流产都用了华法林，虽然华法林剂量不高，也不能排除流产与华法林有关系。建议前三个月还是有低分子肝素，常规剂量（妊娠静脉栓塞的指南指出一天一次和一天两次的效果没差）。至于三个月后换不换华法林，可以考虑，但是也是有风险的。参见我以前遇到类似病例，我总结过，见下图
晓纯以前整理的知识点
编者这种病例需平衡血栓栓塞和流产风险。肝素类药物可能在孕妇特殊人群存在抗凝不足。方案：
全程华法林，结合这个人病史，风险较大，一般来说38周改为低分肝素，40周剖宫产。
全程用肝素，血栓风险高，尤其机械瓣，第九个月增加剂量。
头3月肝素，3-6月转华法林，38周使用肝素或者低分子肝素，40周剖宫产。如果选低分子肝素需要监测抗Xa因子，剂量应选较大剂量，国外推荐mg/次，q12h，最近一次注射后4－6小时测，0.5－1.2，机械瓣尽量维持高值，因为既使用了肝素，仍需注意抗凝不足情况。如果选择肝素，监测PT，目标维持正常人2-3倍。
小结：该患者可采用第三种方案。
中一临床药学讨论学习组
讨论：萧伟斌
梅峥嵘
谢晓纯
梁晓艳
管咏梅
等等
编辑：静馨
审核：陈杰
中大附一药学门诊挂号事项※慢病药师门诊：
每周二上午8:00-12:00
高血压、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病等慢性病治疗药物的应用；老年人用药咨询；孕产妇、哺乳期妇女与儿童用药咨询；华法林等抗凝药剂量调整，药物浓度监测和解读；药物治疗管理（MTM）
※抗凝药师门诊：
每周四上午8:00-12:00
瓣膜置换术、房颤、冠心病、静脉血栓栓塞症、缺血性脑卒中及肺栓塞等疾病药物治疗咨询，包括华法林及利伐沙班（拜端妥）等抗凝药咨询，阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等抗血小板药的用药咨询
※挂号费用：
10元/次
※预约挂号：
可在健康之路、翼建康App预约挂号
※优惠和福利：
挂号药师门诊，免费安装慢病管理APP“医行”，享受高水平临床药师药师持续药学咨询服务
赞赏
