病案首页填写的基本要求
1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
住院病案首页填写规范解读
《规范》第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现在的实际情况比较混乱，虽大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。
我们有很多诊断未遵循以上要素
案例1：1.坐骨神经痛；
2.腰椎间盘突出。
把一个完整的诊断“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”拆分成2个诊断，而且主次颠倒。临床表现在前，病因在后。
案例2：
1.高血压3期；
2.高血压心脏病；
3.心功能不全；
4.心功能3级。
把一个有病因、部位、临床表现、病理要素的完整诊断拆分成几个诊断。
以上诊断应为：“高血压性心脏病伴心力衰竭”
案例3：
1.慢性肾衰竭，尿毒症前期
2.慢性肾小球肾炎
3.肾性贫血
4.肾性骨病
应为：慢性肾小球肾炎伴肾衰竭
案例4：慢性心力衰竭
风湿性心脏病二尖瓣狭窄
应为：风湿性心脏病瓣膜病伴慢性心力衰竭
《规范》第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
无住院理由的部分疾病诊断：
如：2型糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病、心律不齐、胃息肉、慢性胆囊炎等。
《规范》第十一条：主要诊断选择的一般原则
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
例如：以病因诊断为主要诊断
消化性溃疡并出血。
肺结核大咯血。
肝炎后肝硬化。
胆总管结石伴急性胆管炎。
手术后胃肠功能紊乱。
高血压心脏病伴心力衰竭。
急性细菌性心肌炎。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
例1：急性胆囊炎待排除
选择：急性胆囊炎
例2：可疑肺癌—已排除
选择：可疑恶性肿瘤的观察
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
例1：发热
选择：发热
例2：血红蛋白尿
选择：血红蛋白尿
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
如：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.急性前间壁心肌梗死
主要诊断应选择：
急性前间壁心肌梗死
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
如：呼吸衰竭；
多器官功能衰竭；
低血容量性休克；
恶病质。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
如：某患者因结肠恶性肿瘤于2个月前行外科手术治疗，现并发腹壁手术切口感染收入普外科住院治疗。
主要诊断：结肠恶性肿瘤（×）
应为：结肠恶性肿瘤手术后切口感染
第十二条、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
如：如胃溃疡穿孔行胃修补手术，术后并发了胃瘘，胃瘘属手术的并发症，“胃溃疡并穿孔”为原发病，应以“胃溃疡并穿孔”为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
如：某一患者以“高血压心脏病伴肾功能不全”为主要诊断住院治疗，住院期间突然出现剧烈胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”并进行了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
因急性前壁心肌梗死是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，因此应选择“急性前壁心肌梗死”为主要诊断。
第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
其他诊断的填写
第二十条下列情况应当写入其他诊断：
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。
合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
其他主要诊断选择原则
对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断
例1：急性胃肠炎(已治)
高血压性心脏病(未治)
选择：急性胃肠炎
例2：重症肌无力(未治)
流行性感冒(已治)
选择：流行性感冒
如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，选择合并一个诊断。
例：1.肾衰竭
2.高血压性肾病
选择：高血压肾病伴肾衰竭
例：慢性胆囊炎
胆总管结石
选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
应选择对疾病性质有更为具体描述的为主要诊断。
例：1.脑血管意外
2.脑出血
3.高血压
4.糖尿病
选择：脑出血
第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
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