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heartrhythm.cn）作者：张波
来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心
审稿专家：李莉慈林·哈特瑞姆心脏中心主任
患者为老年男性，30余年前因“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，行二尖瓣机械瓣置换术，术后规律口服“华法林”抗凝治疗。
年因心动过缓就医，心电图提示“房颤伴长间歇”，行单腔起搏器（VVI，右心室电极置于心尖部）植入术，术程顺利，恢复良好。
年开始反复出现胸腔积液、双下肢水肿，医院，诊断“风心病二尖瓣机械瓣置换术后+三尖瓣成形术后，三尖瓣重度反流，长程持续性房颤，心力衰竭心功能III-IV级”，给予强化抗心衰、胸腔穿刺引流等治疗。起搏器程控显示心室起搏比例98%，与家属充分沟通后决定将起搏器升级为CRT（原右室心尖部电极+左室心外膜电极+心房电极接口封闭），术后规律服用药物，恢复良好。此后7年病情稳定，门诊随访。
年3月因起搏器电池耗竭在我院更换圣犹达PM起搏器。
年3月常规起搏器程控中发现因左心室电极阈值升高（3.75V）导致起搏器再次出现电池电量低，其家属要求再次更换起搏器（起搏器公司赠送）。1医院行起搏器程控再次提示电池耗竭，因疫情原因未能及时到我院就诊，医院程控关闭左心室起搏功能，仅保留右心室VVI起搏。
既往史：有“糖尿病”史7年，平日使用胰岛素治疗，血糖控制尚可。
年09月再次因胸闷气促加重伴双下肢水肿，再次就诊我院，考虑心衰加重收住入院。
查体：T36.4℃R20次/分P80次/分血压98/60mmHg，神志清，精神可，颜面部无浮肿，听诊呼吸音粗，可闻及少许干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外约0.5cm，心率80次/分，心律不齐，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。
临床诊断：风湿性心脏病
二尖瓣机械瓣置换术后
三尖瓣中度关闭不全
心功能IV级（NYHA分级）
CRT起搏器植入术后状态（起搏器电池耗竭）
2型糖尿病
治疗：入院后给予“呋塞米、螺内酯”利尿、“沙库巴曲缬沙坦”抑制心肌重构、“美托洛尔缓释片”控制心室率、“地高辛”强心、“华法林”抗凝及降糖、抗感染、营养心肌等治疗。胸水彩超探查提示大量胸腔积液，行胸腔闭式引流治疗。
经过以上治疗后胸闷气促症状好转，但胸水仍反复出现。考虑药物治疗已经充分优化，结合既往诊疗经过，CRT治疗对该患者有效，因其原心外膜电极阈值高，故与家属充分沟通后决定取出原CRT起搏器，弃用原右心室电极和左心室心外膜电极，穿刺左侧锁骨下静脉于左侧胸壁植入新CRT-D起搏器，安置左束支区域起搏电极（接心房接口）+冠状窦起搏电极（接左心室接口）+右心室间隔部除颤电极（接右心室接口）,术毕程控左束支区域起搏提前左右心室25ms。术后继续优化抗心衰治疗，病情好转后出院，未再出现胸水，生活质量明显提高。
术前术后心电图
术前心电图
术后心电图
术前术后心脏彩超
术前心脏彩超
术后心脏彩超
术前术后胸片
术前胸片
术后胸片
1、临床上常面临植入起搏器后心衰恶化，特别是单腔右心室起搏，其破坏了左右心室收缩同步性，影响心脏舒缩功能。欧洲心律学会（ESC）急慢性心力衰竭诊疗指南，升级起搏器指征有（1）心功能III-IV级（NYHA分级）、左心室射血分数（LVEF）小于0.35、QRS时限≥ms的永久性心房颤动患者①缓慢心室率需要起搏（IIb，c）；②房室结消融后起搏依赖（IIb，c）；③静息心率≤60次/min，运动后≤90次/min（IIb，c）；（2）常规起搏器指征的患者，心功能III-IV级、LVEF小于0.35，不论QRS波时限是否增宽（IIa，c）。《ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》又指出，对有永久起搏指征、预计心室起搏比例40%且LVEF在36%～50%的房室传导阻滞（AVB）患者可考虑升级CRT或者HBP（Ⅱa类推荐）[1-2]。
2、目前左束支区域起搏（LBBAP）已成为生理性起搏研究热点，多项临床研究证实LBBAP起搏QRS波窄，左室电同步性与机械同步性良好，起搏参数稳定，与HBP及右室起搏相比具有明显优势，是生理性起搏的发展方向。另外将LBBP与传统CRT左心室CS电极起搏结合（LOT-CRT）以优化起搏模式、改善心脏电机械同步性及心功能也被证实是可行和有效的。目前LBBP的研究结果表明LBBP是安全可行的[3-4]，但LBBP及LOT-CRT尚处于探索阶段，暂无相关指南推荐，其长期有效性和安全性仍需大量临床实践证实[5]。
参考文献
[1]谭琛.《ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》解读[J].中国循证心血管医学杂志,,11(5):3.
[2]向晋涛,江洪.().《年ESC急,慢性心衰诊治指南》心脏器械治疗解读.中国心律学论坛.中国生物医学工程学会.
[3]WANGSJ，WUSJ，XUL，etal.Feasibilityandefficacyofhisbundlepacingorleftbundlepacing
