美国心脏病学院/美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南
梁峰胡大一沈珠军方全
（续前一篇，共计14部分，本篇8-14部分）
八．肺动脉瓣疾病分期（表11和表12）
表11：严重肺动脉瓣关闭不全（PR）的分期
分期
定义
瓣膜解剖结构
瓣膜血流动力学
血流动力学后果
症状
C、D
严重PR
无或扭曲的瓣膜，瓣环扩张
彩色返流束充满右室流出道
连续波返流密度和轮廓：陡峭的减速坡密层流；可能突然终止
室间隔反常运动（容量负荷过重模式）
右室增大
无或多变，依赖于PR的病因和右室功能
表12：严重肺动脉瓣狭窄（PS）分期
分期
定义
瓣膜解剖结构
瓣膜血流动力学
血流动力学后果
症状
C、D
严重PS
增厚、扭曲、可能钙化瓣膜出现收缩期隆起和/或开放受限
可能出现其他解剖异常，如右室流出道狭窄
最大的肺动脉瓣射流速度4米/秒，峰值瞬时压力阶差64mmHg
右心室肥大
可能右室、右房扩大
主肺动脉狭窄后扩张
无或多变，依赖于梗阻的程度
九、人工心脏瓣膜
1、人工心脏瓣膜的评价和选择
（1）诊断和随访
I类推荐：人工心脏瓣膜置入后的患者，推荐最初进行TTE检查评价瓣膜血流动力学情况（B）。人工心脏瓣膜置入的患者，如果出现临床症状和体征变化，提示瓣膜功能不全，推荐反复TTE检查评价（C）。当临床症状或体征提示人工瓣膜功能不全，推荐TEE检查（C）。
Ⅱa类推荐：人工生物瓣置入10年的患者，既使无临床表现的变化，每年一次TTE是合理的（C）。
（2）手术选择
I类推荐：瓣膜手术的选择即修复或置换以及人工心脏瓣膜的类型，应该是医生和患者共同的决策过程，考虑病人的治疗价值观和偏好，充分讨论抗凝治疗的指证和风险，以及再次手术的可能需要和风险（C）。任何年龄的患者，抗凝治疗禁忌、不能合适抗凝或不希望抗凝治疗，推荐使用生物瓣膜（C）。
IIa类推荐：小于60岁的患者，并无抗凝禁忌，行AVR或MVR时使用机械瓣膜是合理的（B）。大于70岁的患者，使用生物瓣膜是合理的（B）。60-70岁的患者，无论生物瓣膜或机械瓣膜都是合理的（B）。
Ⅱb类推荐：当VKA禁忌或不可取的年轻患者，手术由经验丰富的外科医生进行时，可以考虑自体肺动脉瓣移植置换主动脉瓣（Ross手术）（C）。
2、人工心脏瓣膜的抗栓治疗
I类推荐：人工机械瓣膜置换的患者，推荐VKA抗凝治疗以及监测INR（A）。人工机械AVR（双叶型机械瓣或现代单侧倾碟瓣）患者，无血栓栓塞的风险因素，推荐VKA抗凝治疗并使INR达到2.5（B）。人工机械AVR患者，以及合并其他血栓栓塞事件的风险因素（房颤、既往血栓栓塞、左室功能障碍、高凝状态）或老一代的机械AVR（如笼球瓣），适应VKA抗凝治疗使INR达到3.0（B）。人工机械MVR患者，适应VKA抗凝治疗使INR达到3.0（B）。人工机械瓣膜置换患者，除VKA抗凝治疗外，推荐阿司匹林75-mg，每日一次（A）。
IIa类推荐：所有人工生物主动脉瓣或二尖瓣置换的患者，阿司匹林75-mg/日是合理的（B）。人工生物MVR或修复后最初3个月，VKA抗凝治疗是合理的，并使INR达到2.5（C）。
IIb类推荐：人工生物AVR后最初3个月，VKA抗凝治疗并使INR达到2.5可能合理（B）。TAVR后最初6个月，除终身阿司匹林75-mg/日外，氯吡格雷75mg/日可能合理（C）。
III类推荐：有害：人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗不应使用口服直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（B）。
3、人工瓣膜置入后抗凝的桥接治疗
I类推荐：人工机械瓣膜置换的患者，进行小手术（如拔牙或白内障摘除术）并出血容易控制，推荐持续VKA抗凝治疗以及维持治疗范围的INR值（C）。人工双叶型机械AVR患者，不合并血栓形成的其他风险因素，进行有创性或外科手术时，推荐暂时中断VKA抗凝治疗，虽然INR低于治疗范围但不加用桥接治疗药物（C）。1）人工机械AVR合并任何一项血栓栓塞风险因素，2）老一代的机械AVR，或3）人工机械MVR患者，进行有创性或外科手术时，当手术前INR低于治疗范围，推荐中断VKA期间用静脉注射普通肝素或皮下低分子肝素（LWMH）进行桥接抗凝治疗（C）。
IIa类推荐：人工机械瓣膜置换后接受VKA治疗的患者，进行紧急非心脏手术或有创性诊治，使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物是合理的（C）。
4、人工瓣膜置入后的过度抗凝及严重出血
IIa类推荐：人工机械瓣膜置换患者，出现无法控制的出血而需要逆转抗凝效果，使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物是合理的（B）。
5、人工瓣膜血栓形成
（1）诊断和随访
I类推荐：疑似人工心脏瓣膜血栓的患者，TTE适应于评价血流动力学的严重程度以及随访瓣膜功能障碍的恢复（B）。疑似人工心脏瓣膜血栓的患者，TEE适应于评价血栓的大小和瓣膜的活动情况（B）。
IIa类推荐：疑似人工心脏瓣膜血栓的患者，评价瓣膜的活动情况使用X线透视或CT是合理的（C）。
（2）药物治疗
IIa类推荐：左心人工脏瓣膜血栓的患者，最近发作NYHAⅠ-Ⅱ级心衰症状，以及小的血栓(0.8cm2)，纤溶治疗是合理的（B）。对右心人工脏瓣膜血栓，纤溶治疗是合理的（B）。
（3）手术治疗
I类推荐：左心人工脏瓣膜血栓的患者，合并NYHAⅢ-Ⅳ级心衰症状，推荐急诊手术治疗（B）。
IIa类推荐：左心人工脏瓣膜血栓的患者，出现一个可移动或大的血栓（0.8cm2），急诊手术治疗是合理的（C）。
6、人工心脏瓣膜狭窄
I类推荐：症状严重的人工心脏瓣膜狭窄，适应于重复瓣膜置换术（C）。
7、人工心脏瓣膜关闭不全
I类推荐：人工机械心脏瓣膜患者，合并严重人工瓣膜返流或人工瓣周返流导致的难治性溶血或心衰，其可进行手术，则推荐手术治疗（B）。
IIa类推荐：严重症状或无症状人工生物瓣膜返流患者，其可行手术，手术治疗是合理的（C）。人工心脏瓣膜置换的患者，合并难治性溶血或NYHAⅢ-Ⅳ级心衰，处于手术高风险但瓣膜解剖特性适合导管为基础的治疗，当于有该方面专家的中心进行介入治疗，瓣周返流的经皮介入修复是合理的（B）。
十、感染性心内膜炎（IE）
1、诊断和随访
I类推荐：有IE风险的患者（如，先天性或获得性VHD、既往IE、人工心脏瓣膜、某些先天性或遗传性心脏畸形、免疫缺陷状态、或注射吸毒者），出现无法解释的发热48小时以上（B）或新诊断的左心瓣膜返流（C），至少应获得2次血培养。评估疑似IE的患者，应该使用改良Duke标准（B）。IE患者应该通过多专业心脏瓣膜团队会诊进行评估和治疗，包括感染病专家、心脏专家、和心脏外科医生；手术治疗的患者，团队还应包括心脏麻醉师（B）。疑似IE患者，推荐使用TTE确定赘生物，明确瓣膜损害的血流动力学严重程度，评价心室功能和肺动脉压力，以及检测并发症（B）。已知或疑似IE的所有患者，当TTE不能诊断、发生并发症或临床疑似并发症发生、或存在心内装置电极，推荐使用TEE（B）。IE患者，出现临床症状或体征变化（如，新的杂音、栓塞、持续发热、心衰、脓肿、或房室传导阻滞），以及发生并发症高风险的患者（如，最初超声心动图出现广泛的感染组织/大的赘生物或金黄色葡萄球菌、肠球菌、或真菌感染），推荐用TTE和/或TEE进行再评价（B）。因IE进行瓣膜手术的患者，推荐术中TEE检查（B）。
IIa类推荐：感染源不清的金黄色葡萄球菌菌血症患者，诊断可能IE进行TEE检查是合理的（B）。出现持续发热而无菌血症或新的杂音，诊断人工瓣膜IE，进行TEE检查是合理的（B）。超声心动图不能明确瓣膜解剖结构而疑似瓣周感染时，进行心脏CT评价瓣膜形态/解剖是合理的（B）。
IIb类推荐：医源性金黄色葡萄球菌菌血症，已知外界感染源的入侵途径，检测同时合并的金黄色葡萄球菌IE，可能考虑TEE检查（B）。
2、药物治疗
I类推荐：获得血培养结果后，通过其抗生素药敏试验的指导和感染病专家会诊后，应该启动并持续进行合适的抗生素治疗（B）。
IIa类推荐：IE患者，出现栓塞或卒中相应的中枢神经系统症状，无论抗凝治疗的其他适应症如何，合理的方法是暂停抗凝药（B）。
IIb类推荐：诊断为IE时接受VKA抗凝治疗的患者，可以考虑暂停VKA抗凝治疗（B）。
III类推荐：有害：已知VHD患者，出现不明原因发热，未得到血培养结果前，不应接受抗生素治疗（C）。
3、手术治疗
I类推荐：手术治疗时机的确定应该由多学科心脏瓣膜团队作出，包括心脏科、心胸外科、和感染科专家（B）。早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于IE患者出现瓣膜功能障碍，导致心衰症状（B）。早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于由金黄色葡萄球菌、真菌、或其他高度耐药菌导致的左心IE患者（B）。早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于IE患者合并心脏传导阻滞、瓣环或主动脉脓肿、或破坏性瓣膜穿孔病变（B）。IE早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于证据显示持续感染的患者，表现为持续菌血症或适当的抗菌素治疗后持续5-7天以上的发热（B）。人工瓣膜心内膜炎和复发感染（定义为经过适当抗生素一个疗程治疗并血培养阴性后菌血症复发）的患者，无其他可识别的感染源侵入部位，推荐手术（C）。已确诊置入装置或电极感染的IE患者，起搏器和除颤器系统的完全摘除，包括所有电极和起搏器，作为早期治疗计划的一部分（B）。
IIa类推荐：金黄色葡萄球菌或真菌导致的瓣膜IE患者，既使无证据显示装置或电极感染，起搏器和除颤器系统的完全摘除，包括所有电极和起搏器，是合理的（B）。由于瓣膜IE而进行瓣膜手术的患者，起搏器和除颤器系统的完全摘除，包括所有电极和起搏器，是合理的（C）。IE患者，既使适当的抗生素治疗，出现复发性栓塞和持续的赘生物，早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）是合理的（B）。
IIb类推荐：自身瓣膜心内膜炎的患者，出现长度大于10mm的移动赘生物（有或无栓塞表现的临床证据），可以考虑早期手术治疗（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）（B）。
十一、妊娠和VHD
1、自身瓣膜狭窄
I类推荐：怀孕前，疑似瓣膜狭窄的所有患者应进行临床评价和TTE检查（C）。所有严重瓣膜狭窄（C和D期）的患者，怀孕期间应该进行孕前咨询，由治疗VHD经验丰富的心脏病专家提供（C）。怀孕前由于瓣膜手术而转诊的所有患者，怀孕期间应该接受由治疗VHD经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询，有关所有手术治疗手段的风险和益处，包括机械瓣膜、生物瓣膜、和瓣膜修复（C）。严重瓣膜狭窄（C和D期）的怀孕患者，怀孕期间应该在三级医疗中心由专业性心脏瓣膜团队监查，包括治疗高风险心脏病患者经验丰富的心脏科医生、外科医生、麻醉师、和产科医生（C）。
（1）诊断和随访
IIa类推荐：无症状严重AS患者（主动脉血流速度≥4米/秒或平均压力阶差≥40mmHg，C期），妊娠前进行运动试验是合理的（C）。
（2）药物治疗
I类推荐：除非有禁忌证，否则MS和房颤的怀孕患者应给予抗凝治疗（C）。
IIa类推荐：MS怀孕患者，如果能够耐受并无禁忌证，根据需要使用b-阻滞剂控制心率是合理的（C）。
IIb类推荐：MS和有心衰症状的怀孕患者（D期），使用利尿剂可能合理（C）。
III类推荐：有害：瓣膜狭窄的怀孕患者，不应给予ACEI和ARBs治疗（B）。
（3）手术治疗
I类推荐：有症状严重AS患者（主动脉血流速度≥4米/秒或平均压力阶差≥40mmHg，D期），怀孕前推荐瓣膜手术治疗（C）。有症状严重MS患者（二尖瓣口面积≤1.5cm2，D期），怀孕前推荐瓣膜手术治疗（C）。无症状严重MS患者（二尖瓣口面积≤1.5cm2，C期），瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊扩张术，怀孕前推荐经皮二尖瓣球囊扩张术（C）。
IIa类推荐：无症状严重AS患者（主动脉血流速度≥4米/秒或平均压力阶差≥40mmHg，C期），怀孕前进行瓣膜手术治疗是合理的（C）。严重MS的怀孕患者（二尖瓣口面积≤1.5cm2，D期），瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊扩张术，既使药物治疗心衰症状仍然为NYHAIII-IV级，进行经皮二尖瓣球囊扩张术是合理的（B）。严重MS的怀孕患者（二尖瓣口面积≤1.5cm2，D期），瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊扩张术，只有出现难治性NYHAIV级的心衰症状，瓣膜手术治疗才合理（C）。严重AS的怀孕患者（平均压力阶差≥40mmHg，D期），只有出现血流动力学恶化或NYHAIII-IV级心衰症状，瓣膜手术治疗才合理（B）。
III类推荐：有害：无严重心衰症状瓣膜狭窄的怀孕患者，不应进行瓣膜手术（C）。
2、自身瓣膜关闭不全
（1）诊断和随访
I类推荐：疑似瓣膜返流的所有患者，孕前应该进行临床评价和TTE（C）。严重瓣膜返流的所有患者（C和D期），怀孕期间应该进行由VHD诊治经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询（C）。怀孕前由于瓣膜手术而转诊的所有患者，怀孕期间应该接受由VHD诊治经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询，有关所有手术治疗手段的风险和益处，包括机械瓣膜、生物瓣膜、和瓣膜修复（C）。严重瓣膜返流的怀孕患者（C和D期），应该在三级医疗中心由专业性心脏瓣膜团队监查，包括治疗高风险心脏病经验丰富的心脏科医生、外科医生、麻醉师、和产科医生（C）。
IIa类推荐：无症状严重瓣膜返流的患者（C期），怀孕前进行运动试验是合理的（C）。
（2）药物治疗
III类推荐：有害：瓣膜返流的怀孕患者，不应给予ACEI和ARBs治疗（B）。
（3）手术治疗
I类推荐：有症状严重瓣膜返流的女性患者（D期），怀孕前推荐瓣膜修复或置换（C）。
IIa类推荐：严重瓣膜返流的怀孕患者，只有出现难治性NYHAIV级的心衰症状（D期），瓣膜手术治疗才合理（C）。
IIb类推荐：无症状严重MR（C期）以及适合于瓣膜修复的患者，但是只有与患者详细沟通后，才可以考虑孕前瓣膜修复，沟通的内容包括手术的获益和风险以及将来怀孕的后果（C）。
III类推荐：有害：瓣膜返流的怀孕患者，无严重难治性心衰症状，不应进行瓣膜手术（C）。
3、妊娠期人工瓣膜病变的诊治
（1）诊断和随访
I类推荐：所有人工瓣膜置换的患者，怀孕前应进行临床评价和基线TTE检查（C）。所有人工瓣膜置换的患者，怀孕期间应该接受由VHD诊治经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询（C）。所有人工瓣膜置换的怀孕患者，如果孕前未进行TTE检查，则应进行TTE检查（C）。所有人工瓣膜置换的怀孕患者，如出现临床症状，应重复进行TTE检查（C）。所有人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如出现人工瓣膜梗阻或栓塞事件，应进行TEE检查（C）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，应该在三级医疗中心由专业性心脏瓣膜团队监查，包括治疗高风险心脏病经验丰富的心脏科医生、外科医生、麻醉师、和产科医生（C）。
（2）药物治疗
I类推荐：所有人工机械瓣膜置换的怀孕患者，推荐抗凝治疗并严密监测（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，在妊娠中晚期推荐华法林治疗，INR达到治疗范围（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，计划正常阴道分娩前，推荐停用华法林启用静脉肝素（活化部分凝血活酶时间[aPTT]正常2倍）（C）。单一机械瓣或生物瓣置换的中晚期怀孕患者，推荐小剂量阿司匹林（75-mg）每日一次（C）。
IIa类推荐：人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量为≤5mg/日，与患者充分讨论其风险和获益后，妊娠早期持续使用华法林是合理的（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量＞5mg/日，妊娠早期使用剂量调整的LMWH，至少每日二次（抗Xa靶目标水平0.8-1.2U/mL、给药后4-6小时），是合理的（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量＞5mg/日，妊娠早期持续静滴剂量调整的普通肝素（aPTT至少为正常值2倍）是合理的（B）。
IIb类推荐：人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量为≤5mg/日，妊娠早期使用剂量调整的LMWH，至少每日二次（抗Xa靶目标水平0.8-1.2U/mL、给药后4-6小时），可能合理的（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量为≤5mg/日，妊娠早期持续静滴剂量调整的普通肝素（aPTT至少为正常值2倍）可能合理的（B）。
III类推荐：有害：人工机械瓣膜置换的怀孕患者，除非给药后4-6小时进行抗Xa水平监测，否则不应使用LMWH（B）。
十二、其他心脏手术治疗的考虑
1、冠脉解剖评价
I类推荐：有心绞痛症状、客观证据显示心肌缺血、左室收缩功能减低、既往冠心病史、或有冠心病易患因素（包括男性年龄40岁和绝经后女性）的患者，瓣膜手术前适应行冠脉造影（C）。慢性继发性严重MR患者，作为患者评估的一部分应该进行冠脉造影（C）。
IIa类推荐：由于急性瓣膜返流、主动脉窦或升主动脉病变、或IE进行急诊瓣膜手术的患者，未行冠脉造影而行手术治疗是合理的（C）。检查前低/中度冠心病可能性的部分患者，进行CT冠脉造影排除明显阻塞性冠心病是合理的；CT冠脉造影结果阳性（心外膜冠状动脉病变的出现），通过有创性冠脉造影能够进一步证实（B）。
2、两种心脏手术同期进行
（1）冠心病手术治疗
IIa类推荐：进行瓣膜修复或置换的患者，合并冠状动脉病变（主要冠状动脉管腔直径狭窄≥70%或左主干管腔直径狭窄≥50%），进行冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠脉介入治疗是合理的（C）。
（2）房颤的手术治疗
IIa类推荐：二尖瓣修复或置换时，对慢性、持续性房颤同时进行迷宫术治疗是合理的（C）。慢性、持续性房颤患者，进行二尖瓣手术时以及技术可行，相对于较小的射频手术，同时进行完整的心房迷宫手术是合理的（B）。
IIb类推荐：有症状阵发房颤或曾在抗凝过程中发生相关栓塞的患者，进行二尖瓣修复或置换的同时可以考虑进行迷宫术或肺静脉隔离术（C）。有症状阵发或持续性房颤或曾在抗凝过程中发生相关栓塞的患者，进行心脏手术而非二尖瓣手术，可以考虑同时进行迷宫术或肺静脉隔离术（C）。
III类推荐：无益：严重MR患者，预期进行二尖瓣修复或置换，倾向于迷宫术加二尖瓣修复术联合治疗，不应进行房颤的导管消融治疗（B）。
十三、VHD患者非心脏手术推荐
IIa类推荐：无症状严重AS患者，术中和术后运用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术是合理的（B）。无症状严重MR患者，术中和术后运用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术是合理的（C）。无症状严重AR及LVEF正常的患者，术中和术后运用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术是合理的（C）。
IIb类推荐：无症状严重MS患者，如果瓣膜形态不利于经皮二尖瓣球囊扩张术，术中和术后运用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术可能合理（C）。
十四、证据空白和今后研究方向
目前VHD的评价和治疗推荐主要基于临床经验和观察性研究，前瞻性随机对照试验极少。建议进行广泛的瓣膜病研究，从基础科学到前瞻性随机临床试验，研究集中于疾病发展过程的每一分期，从出现疾病风险的患者到终末期患者。
1、瓣膜病的预防（A期）
在全球范围内，风湿热仍然是VHD的主要病因；亟需全球保健系统预后的研究，确定阻碍风湿性心脏病一、二级预防的障碍。同样应该探索预防瓣膜病变发生以及病变出现后如何延迟其进展的其他对策。有其他类型瓣膜病风险的患者，也需要预防。某些亚组患者能够确定钙化性AS的风险，如先天性二叶式主动脉瓣或脂蛋白（a）水平增高。但是防止这些患者的瓣膜功能不全，现没有明确的治疗对策。遗传和生物病理学病因的基础科学研究，对瓣膜疾病的发生和发展机制提供新的视角，有可能开发出合理的治疗。
2、治疗或预防疾病的进展（B期）
早期VHD的患者，包括钙化或粘液变性患者，对预防瓣膜病变的进展现无治疗手段。作为替代，建议对病人监查，一旦出现严重瓣膜病变导致症状或心血管功能异常需进行手术干预。另外，需要进一步的基础研究确定预防VHD进展的靶点，并进一步转化为前瞻性临床试验进行证实。需要研究探索能够预防VHD不良后果的治疗手段，如左室收缩功能障碍和肺动脉高压。
3、手术干预的最佳时机（C期）
目前的方法，确定进展性瓣膜病患者最佳手术的时间并非是最理想的选择。由于对于最佳的长期预后，症状发作是主观指标以及疾病进展到很晚期才出现。左室容积、收缩功能、舒张功能、和心肌性能的其他测量法，这些复杂的测量方法虽然具有实用性，但指南推荐仅仅依据文献使用的简单线性一维方法，这些数据结果不可能反应当时临床情况。急需评价更新的测量方法数据研究，如左室大小、功能、以及心肌结构，预测瓣膜手术后的效果。但是，左室增大和功能障碍是瓣膜功能不全的晚期后果；因为恢复正常瓣膜功能更持久的方法已经成功，所以应权衡手术利弊后将其转至疾病早期进行。故同样需要探讨心肌功能障碍更早期标志物作用的研究，以确定手术的最佳时机，如心肌应变和应变率成像，舒张功能障碍，血清标志物，和其他新的方法。
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