翻译：邱晨辉编辑：刁孟元
目的
心源性休克(CS)治疗涉及儿茶酚胺、强心、补液，但血运重建往往不足，短期死亡率仍有50%。不同的治疗方法和机械循环支持装置(MCS)在CS治疗中的应用越来越多。冠状病毒病(COVID-19)大流行是重症医生面临的重大挑战，也不可避免地影响到CS管理。
背景
目前缺乏关于CS分类、患者风险分层和MCS使用的前瞻性数据和国际共识。静脉-动脉体外膜氧合被认为是难治性CS的首选MCS,Impella是降低左心室负荷的首选MCS。一些正在进行的随机试验将为MCS在未来几年的应用提供急需的证据。COVID-19感染可能与CS合并的几种心血管疾病有关，这需要更多关于COVID-19感染期间CS患病率和死亡率的数据来证明。
总结
本综述总结了MCS在CS中使用的目前情况，并讨论了COVID-19大流行期间CS管理的差异。谨慎的患者选择、早期MCS启动和有经验的团队的全面重症监护是难治性CS患者成功结局的关键。
关键词
心源性休克，冠状病毒病，体外膜肺氧合，Impella，机械循环支持
介绍
自20多年前具有里程碑意义的休克研究以来，尽管目前拥有更先进的疗法，心肌梗死(MI)中心源性休克(CS)的短期死亡率仍保持在50%左右。CS是一种由不同原因导致的临床综合征，包括从早期休克状态到顽固性休克伴多器官衰竭的广泛临床情况。多数CS患者(70%)伴有心肌梗死，其中约10%有器质性并发症(急性二尖瓣反流、室间隔破裂或游离壁破裂)。其他CS病因主要包括慢性心力衰竭恶化、心肌病、瓣膜病、应激性心肌病、心肌炎和心脏术后CS。快速病史评估、心电图和超声心动图通常在几分钟内就可揭示CS病因。机械循环支持(MCS)用于各种原因的CS，并取得了不同程度的成功。
心源性休克的定义和分型
CS的定义是一种心输出量减少伴有重要终末器官灌注不足表现的临床综合症。普遍接受的血流动力学标准是在容量充足的情况下，持续收缩压90mmHg，心脏指数=2.2l/min/m2，终末器官灌注不足(少尿，四肢冷，精神状态改变，和血清乳酸2.0mmol/L)。尽管鉴别标准治疗无效的患者和MCS的潜在候选者很重要，但难治性CS尚无明确定义。最接近临床实际的标准是尽管有足够的药物治疗(去甲肾上腺素剂量0.2毫克/公斤/分钟+多巴酚丁胺剂量5毫克/公斤/分钟)，但仍存在持续的低血压和/或低心脏指数，高乳酸血症(连续两个数值3mmol/L)和/或低中心静脉氧水平(连续两个SvO2值50%)。此外，目前欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)指南中也缺少CS分层，这对未来的临床研究及其对比也很重要。最近，心血管造影与干预学会(SCAI)关于CS分类的专家共识声明已经发表，并得到多个国际学会的认可。回顾性CS队列研究显示，SCAI分级与30天生存率密切相关。这种新的CS分型是否会改善临床决策(包括MCS适应症和时机)和患者预后，尚待明确。
通常，CS和难治性CS的诊断是基于容易获得的临床标准(低灌注体征、有创血压、血清乳酸、SvO2水平、超声心动图、对输液和药物治疗的初始反应)，没有采用先进的血流动力学监测，因为这既节省了时间，又避免了与肺动脉导管(PAC)插入相关的并发症。
此外，在心肌梗死的情况下，任何心室导管操作都是有风险的，因为它可能引发心律失常或导致穿孔和心包填塞。关于PAC在CS中的使用一直存在争论。最近的一项回顾性研究表明，采集完整的PAC血流动力学数据可以提高CS患者的生存率。但该研究在证明PAC使用与生存之间的因果关系方面存在一些局限性，因为它是回顾性的，已登记的数据，不能控制混杂因素，并且在MCS启动后放置PAC的患者没有纳入PAC的统计数据库中。PAC是一种诊断和监测工具，但不是治疗干预，在随机对照研究的meta分析中，PAC没有改变死亡率和重症监护病房(ICU)住院时间。因此，在新的使用PAC的随机对照研究结果出现之前，它的使用应该仅限于诊断或治疗不确定的严重CS病例。
机械循环支持
如果CS的标准治疗无效，MCS通常是逆转多器官衰竭血流动力学恶化的最后一种治疗方式。因此，尽管来自前瞻性研究的高质量证据有限，但MCS，特别是静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)在CS中的应用在过去20年里一直在增加。根据目前的ESC和AHA/ACC指南，在CS中使用短期MCS可能被认为是一种单独的救援治疗(ClassII,levelofevidenceCexpertconsensus)。主动脉内球囊反搏(IABP)是20世纪60年代早期引入的最古老的MCS设备之一。尽管IABP在许多心脏中心持续使用，但在一项大型前瞻性试验中，IABP并没有改善心肌梗死和CS患者无机械并发症的预后。根据ESC指南(III类，证据B级)，这种被动装置不应再常规用于该适应症。Tandemheart可以比IABP标准治疗更有效地逆转CS的血流动力学和代谢参数。然而，与IABP相比，Tandemheart患者出现了更多的并发症，死亡率无差异。在过去的十年中，Impella也得到了越来越多的应用，但在一些回顾性和小型前瞻性CS试验中未能证明其效果，这些试验质疑了Impella的效果，以及不现实和效能不足的试验设计。Impella可产生中等(2-4L/min)的血流量，这对难治性CS患者可能是不够的。更大的Impella正在CS中的前瞻性试验中应用和验证。VA-ECMO在CS中的应用与目前使用的其他MCS相比，有很多优点。与IABP和Impella相比，即使在心脏骤停、双心室停跳的患者中，它能提供较高的血流量支持(5L/min)和充分氧合支持。因此，在伴有呼吸衰竭、右心室衰竭或心脏骤停的CS患者中，VA-ECMO是MCS的首选治疗方式。一些回顾性研究报告称，与CS的标准治疗相比，VA-ECMO改善了预后。一项荟萃分析显示，与IABP相比，VA-ECMO治疗CS患者的30天生存率显著提高33%。到目前为止，只有一项小型前瞻性随机研究结果为阴性，与标准治疗相比，ECMO治疗组未能体现出对CS治疗的优势。目前正在进行的4项针对ECMO在CS患者中的应用的前瞻性随机试验有望在不久的将来明确其临床应用疗效。除了正在进行前瞻性随机试验，在CS试验中证明生存益处仍存在许多障碍。尽管有目前的治疗方法，但基线死亡率仍居高不下，在治疗标准和休克严重程度划分方面缺乏国际共识，研究人群异质性(年龄、病因、基础疾病)，启动MCS太晚而影响预后，研究方案偏差，高交叉率(通常是为了抢救病人的生命而采取的治疗措施)，这些因素甚至使前瞻性随机数据都难以评估和解释，死亡获益也难以证明。
机械循环支持指征、时机和病人选择
适当的病人选择，以及时机，仍然是一个关键但尚未解决的问题。将器械植入对标准治疗有反应的患者可能会出现器械相关并发症，并可能导致更糟糕的结果。另一种是对标准治疗无效的情况，可能存在即使是用最好的设备和ICU治疗也不能改变临床结局。我们的经验表明，在大多数情况下，在MCS治疗前很难或几乎不可能可靠地预测患者的预后。尽管一些患者初始情况很差，预计结局是死亡，但总会有出乎意料的情况存在。评分算法可以指导我们决定是否启动MCS(如
