『推荐理由』支架术后20天突发急性冠脉综合征，临床上首先考虑原植入支架发生亚急性血栓。支架内血栓形成通常有多方面的因素，如患者自身因素、病变因素、器械因素、操作因素以及药物因素。早期的血栓形成多与支架贴壁不良、边缘夹层等器械因素相关，而血栓病变本身更容易发生支架内血栓形成。术者采取球囊高压扩张以及更换抗血小板药物方案处理。若条件许可，应行腔内影像学检查明确支架部位病变特点以及血小板功能检测，以进行针对性处理，预防再发血栓事件。病史资料（男，49岁，67kg）
就诊时间：年1月。
患者主诉：因“冠脉介入治疗术后20天，再发胸痛6小时”入院。
现病史：20天前反复活动时出现胸痛、气短，多于快步行走米左右或情绪激动时出现，休息3～5分钟可自行缓解，当时在外院行冠脉造影提示LM未见明显狭窄，LAD中段节段病变，狭窄最重50%，LCX全程弥漫病变，狭窄最重80%，RCA管壁不规则，当时于LCX行支架植入术，于LCX串联植入2枚支架。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗，但患者未戒烟。6小时前休息时突发胸痛，伴大汗，性质同前，程度较前明显剧烈，持续2小时左右逐渐缓解。
危险因素：吸烟史25年，平均20支／天；高脂血症病史5年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：1.05ng/ml；89U/L；Scr67μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4-V6导联ST段压低、T波倒置。
彩色超声诊断报告：左室后壁、侧壁下2/3心肌运动及增厚率减低，余室壁厚度及运动未见明显异常；二尖瓣轻度返流；左心功能正常低限，LVEF50%。
初步诊断诊断依据：急性持续胸痛，PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症：1、冠心病、急性非ST段抬高心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）、PCI术后；2、亚急性支架内血栓形成；3、高脂血症。
危险评估：既往明确冠脉PCI病史，持续静息时胸痛不适，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）培哚普利2mgpoqd。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，追加肝素0单位，给予替罗非班静脉滴注。
造影结果（一）：LM（-），LAD中段节段性病变，狭窄50%，回旋支近段亚急性支架内血栓形成。
造影结果（二）：右冠管壁不规则，血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：左主干无明显狭窄，前降支中段狭窄50%；回旋支近段支架内血栓形成；右冠脉管壁不规则。造影后向患者家属交代病情，决定立即介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天
术中用药：追加肝素0单位，给予替罗非班静脉滴注。
手术过程（一）：以BMW导引导丝置于LAD远段保护，Runthrough导引导丝置于LCX远段，给予血栓抽吸，AVI2.5×14mm球囊扩张LCX支架内。
手术过程（二）：
后扩张球囊扩张LCX支架内
术后病变部位造影图
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；培哚普利2mgqd；可定20mgqd。
出院心电图：
随访结果：6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结患者中年男性，主要危险因素包括长期大量吸烟、高脂血症，20天前行支架植入术，术后仍未戒烟。结合冠脉造影结果，患者出现明确支架内血栓形成，为血栓形成高危人群，病因考虑可能与支架手术过程、患者自身危险因素及支架本身有关。出现亚急性支架内血栓形成，病情凶险，血栓风险高，死亡风险高，结合患者自身危险因素，给予替格瑞洛治疗，可降低患者支架内血栓风险。
医师简介熊然，首都医科医院心内科监护室，副主任医师。1、熟练掌握大内科常见、多发病的诊治，对大内科疑难、罕见疾病有一定了解及掌握；2、对心血管内科常见疾病熟练掌握，每年诊治冠心病0余例，高血压病余例，慢性心功能不全余例；3、对急性心肌梗死、重症心衰、恶性心律失常、心源性休克及围手术期并发症等急危重症救治方面积累了丰富临床经验；4、能独立应用IABP、临时起搏器、有创血流学动力监测等抢救措施及技术；5、于年参加冠心病介入诊治工作，并于年通过卫生部“心血管疾病介入诊疗技术（冠心病介入）”培训考核。现每年完成冠脉造影余例，参与完成PCI余例。参与编写《心脏危重症处理原则和案例分析》及翻译《心导管室诊断技术》等书籍。于年在加拿大ALBERTAHEARTINSTITUTE医院进修学习。
