就诊时间：年10月。
患者主诉：因“突发胸痛7小时”入院。
体格检查：体温36.5℃，脉搏36次／分，呼吸20次／分，血压84/53mmHg；神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率36次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿。
实验室检查：U/L，ProBNP.pg/ml；U/L；.2μmol/L；cTnⅠ27.82μg/L。
入院心电图：窦性心律。
彩色超声诊断报告（一）：二尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低、收缩功能测定在正常范围内。
彩色超声诊断报告（二）：右肺炎性改变、心影增大。
初步诊断诊断依据：老年男性，急性病程，症状表现为无明显诱因下突然出现胸痛7小时，主要位于胸骨后中下段，呈压迫感，有窒息感，伴大汗淋漓，放射至后背部，伴恶心呕吐，无心悸气促，无黑矇昏厥，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等症状，症状持续不缓解。
病症：1、冠心病、急性下壁心肌梗死；2、心律失常Ⅲ度房室传导阻滞。
危险评估：老年男性，急性起病。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mg负荷剂量。
选用替格瑞洛理由：希望减少急性冠状动脉综合征患者血栓事件的发生，避免新植入的支架或严重狭窄的回旋支出现急性血栓事件后引起致命的心血管事件，而且不增加大出血的发生率。
冠脉造影造影时间：入院当天03:35~03:52。
造影结果（一）：前降支近段闭塞，回旋支中远段90%狭窄。
造影结果（二）：右冠中段闭塞。
造影结论及应对策略：前降支近段闭塞，回旋支中远段90%狭窄，右冠中段闭塞，未行左室造影。病变血管：前降支；回旋支；右冠。与家属沟通，同意行PCI。
第一次手术过程手术时间：入院当天上午4点00分。
术中用药：术中肝素0单位。
手术过程（一）：将RunthroughNS0.″×cm导丝通过右冠病变放到右冠脉后降支远端，沿导丝送入抽吸导管反复抽吸。
手术过程（二）：沿导丝送入EXCEL2.5×14mm药物支架一枚至右冠中段，以14atm×12s释放。
手术总结：
术后心电图：
术后用药：盐酸替罗非班氯化钠注射液，持续4天；低分子肝素钠0.4ml：IU，持续8天；替格瑞洛90mgbid；拜阿司匹灵mgqn；瑞舒伐他汀钙片10mgqn；盐酸贝那普利片10mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5qn；患者支架术后一月，11月再次入院，复查造影，做二次支架。
第二次手术过程手术时间：年11月。
术中用药：术中肝素0单位。
造影结果：左前降支近段闭塞，回旋支中远段90%狭窄。
手术过程（一）：将FielderXT导丝送入回旋支远端真腔，沿回旋支导丝送入Trek2.5×20mm球囊到回旋支中段8atm×10s预扩，沿导丝Firebird2.5×29mm药物支架一枚到回旋支中远段8atm×12s释放。
手术过程（二）：
手术过程（三）：微导管支持下ASAHIGaia1st导丝通过前降支真腔。
手术过程（四）：
手术过程（五）：沿导丝送入Firebird2.5×33mm药物支架一枚至前降支中段10atm×12s释放，沿导丝送入Firebird3.0×23mm药物支架一枚至前降支近段14atm×12s释放。
手术总结：
术后用药：替格瑞洛90mgbid；拜阿司匹灵肠溶片mgqn；瑞舒伐他汀钙片10mgqn；盐酸贝那普利片10mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5qn。
病例总结病变特点及其解决方案：本例患者为急性心肌梗死合并心原性休克、Ⅲ度房室传导阻滞，属于急高危的ACS患者，应分步进行介入治疗。
抗血小板治疗：1）患者病情重，起病急，需尽快手术，血栓风险高。2）患者属血管多支病变，手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。3）患者为急性心肌梗死合并心原性休克、Ⅲ度房室传导阻滞，属于急高危的ACS患者，总共植入4枚支架。
证据引用：1）对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次/d）——《替格瑞洛专家共识》。2）替格瑞洛：负荷剂量mg，维持剂量90mg、2次/d。所有无禁忌证、缺血中－高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛。
个人用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛在急性心肌梗死的患者发病时及时使用，比氯吡格雷能更好的降低患者死亡率达16%。尽早、充分、持久的抗血小板治疗对改善ACS预后意义重大。2）急性心肌梗死、血栓负荷重人群应该给予更积极的抗血小板治疗。3）对于多支病变的患者，应使用更强效的坑血小板药物进行治疗。
替格瑞洛用药注意事项：出现一般出血（采用CRUSADE风险评分评估患者出血风险；审视总体抗栓策略：不推荐与GPⅡb/Ⅲa联用；合理选择抗凝药物和剂量；与中药联用需慎重；注意高血压、胃肠道疾病、溶栓后、长期抗凝等特殊人群的用药管理；密切监测临床症状和实验室指标）。
医师介绍胡玉宝，医院心血管内科，主治医师，医学硕士。年毕业于广西医科大学，从事临床上常见的各类心血管疾病的诊断治疗及急危重心血管疾病的抢救，主要擅长冠心病的诊断及介入治疗。
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