导语
扩张型心肌病是最常见的心肌病类型，主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，容易产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。该类病人行TURP术，危险性极高。如何顺利完成手术，值得大家讨论。病例介绍
患者，男，68岁，体重68Kg，农民；主因反复胸闷、气促4年余，再发加重伴咳嗽、咳痰10天余入院，已住院7天。患者自诉于4年前开始无明显诱因反复出现胸闷、气促，尤以劳累或活动后加重，休息时减轻，偶单声咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难等不适，曾多次在住院治疗。最近一次住院为一年前，诊断：
1.扩张型心肌病心功能Ⅲ级；2.慢性肾功能不全；3.肺部感染；4.前列腺增生，经治疗好转出院，出院后时有胸闷、气促发作，服用地高辛及螺内酯片后症状可缓解。
现病史：10天前上述症状再发，伴有咳嗽、咳痰，咳白色粘液性痰液，尚能咳出，伴有畏寒、发热（具体体温不详），咳嗽剧烈时感胸闷加重，时有阵发性心前区疼痛，无其他处放射痛，伴少尿、排尿困难，无腹痛、腹胀，无抽搐、昏迷、大汗淋漓，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适，门诊以扩张型心肌病心功能Ⅲ级收入内科治疗。此次病后患者精神、食欲、睡眠差，小便少，大便正常。患者既往有前列腺增生症病史，入院后患者出现排尿困难，经泌尿外科会诊后，予留置导尿管，患者在内科治疗8天后胸闷、气促症状好转，咳嗽、咳痰减少，2天前转入泌尿外科待行手术治疗。辅助检查如下：术前访视情况及麻醉计划
术前访视查体情况如下：T36.7℃，P次/分，R19次/分，Bp/74mmHg，神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉稍充盈，右肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音稍减弱，未闻及明显干湿性啰音，心界向两侧扩大，心率次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，NS（-）。
拟行经尿道前列腺电切术(TURP)。麻醉方式：椎管内麻醉。
结合患者病史特点及相关辅助检查结果，拟在L3-4穿刺行腰硬联合麻醉进行TURP术。患者入室后拟行中心静脉穿刺，术中注意控制液体输入量，同时备西地兰、呋塞米、去甲肾上腺素、多巴胺及间羟胺等药物。术中根据病人情况及手术时间、出血情况，必要时予强心、利尿治疗。术前讨论参与人员刘鹏－医院麻醉科王嵘－医院麻醉科朱小辛－医院麻醉科罗亚玮－医院心内科卢家凯－医院麻醉科武庆平－医院麻醉科梅伟－医院麻醉科张建欣－医院麻醉科王利钢－医院麻醉科…………刘鹏
小剂量腰麻用药，控制好麻醉平面，控制好液体入量，TURP问题不大。注意控制冲洗盐水量和手术时间。王嵘
扩心病TURP要做60-90分钟，一定要小心冲洗液的吸收量，容易造成容量超负荷。术中根据情况可以预防性利尿。注意术中血气情况，必要时给予呋塞米。如果出现低钠和酸中毒就已经晚了，提高警惕，早预防及处理。因冲洗液的不同也不一定有低钠。检查只是辅助，更需要临床的观察和判断。朱小辛
假如病人入室心率超过次/分，无明显不适及心衰的时候，是否可以采用艾司洛尔泵注？王嵘
扩心病心率快要查找原因，是因为容量不足还是心功能不全？副性肌力药必须慎用。心衰纠正不完全，心率快，是心功能不全的代偿表现。不适合用β受体阻滞剂。建议心内科再调整以后，择期手术。一定要做的话强心利尿为主。左心室比较大，可以考虑事先放置体外除颤电极片。罗亚玮
这个病人扩心病诊断依据是什么？做过冠状动脉造影？68岁的扩心病病人，还合并有二尖瓣重度关闭不全。因此这个病人可能存在几个问题：
第一、他是否有其他原因引起的心脏问题，比如说高血压、冠心病、酒精心，中毒等情况？
第二、这种扩张性心肌病伴有二尖瓣关闭不全的病人，首先要考虑是心脏扩大在先还是二尖瓣关闭不全在先？需要鉴别一下。
第三.对于这个二尖瓣关闭不全的病人，射血分数三十几只相当于正常人的十几到二十几。他的心脏储备力是非常差的。
第四.这个病人如果以前没有接受过正规治疗，可能会对强心剂的作用比较敏感。但如果他已经接受比较正规的治疗，那么对于这种静脉用的强心剂的反应，可能不会特别敏感。
第五.这个病人还要充分的利尿，这样对他的心功能的保护应该会更好一些。卢家凯
从病情描述，同意王嵘的意见：
一、这类患者左室舒末73mm，不是特别严重的情况，心率次/分，表明需要调整。除非急诊手术，术前一定要请心内科调整心功能。
二、这类患者术中心率快，不要用β受体阻滞剂。武庆平
此病人还处于扩张性心肌病代偿期，选择硬膜外麻醉控制好麻醉平面（不超过T8),有降低后负荷减轻心脏负担。此患者心率次/分，血压稳定，不需要降心率，更不可用β受体阻滞剂。有条件可考虑有创动静脉监测。只要能维持术前的循环水平即可。麻醉效果一定要确切。梅伟
慢性心衰患者，心肌β受体和α受体功能发生变化，激动α受体产生正性肌力作用。张建欣
慢性心衰患者，激动α受体产生正性肌力作用？就是这类患者若强心的话，应用兴奋受体的α药物即可，这样理解对吗？卢家凯
应用α受体兴奋剂不是常规，我没有这样做过。很多心衰终末期的心脏移植患者，多数病人还是对β受体激动剂敏感，除非为了通过增加外周阻力提升血压。α受体的强心作用，但是，临床实际工作中，还是用β受体激动剂做为主要的术中强心手段。武庆平
扩张性心肌病是心肌变性和受损，在强心的同时要注意心肌保护，一味过度强心可能会突发心衰和猝死。王利钢
扩心病我保存了一份张老师的总结介绍，希望会有所帮助。扩心病特点：心肌病中最常见。四大特征：大(大而软的心脏)衰(致命性心衰)栓(随处可栓的栓子)乱(各种心律失常)麻醉要点：
1、避免应用容易导致心肌抑制的药物；
2、调整心脏前负荷，维持血容量正常；
3、防止增加后负荷；
4、维持心率稳定；
5、围术期间抗凝；
6、术中补液要精细针；
对这个病人，完善的神经阻滞效果非常重要，效果不满意，应尽早联合喉罩或气管插管麻醉，需要有血流动力学的连续监测，如果有TEE就更好了。一点愚见，不对之处请指正。麻醉经过
术前访视考虑患者心功能差，麻醉及手术风险较大，术前准备抽取米力农、呋塞米、去甲肾上腺素、阿托品、地塞米松备用。
AM08:30患者入室，指脉氧97%，P次/分，BP/90mmHg，R23次/分，体温36.7℃，开放静脉通道，平衡液ml静滴，静脉给予2mg咪达唑仑后，观察5min，心率降至次/分，局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管，CVP9cmH2O，右侧桡动脉穿刺/94mmHg，结合患者病史特点，AM08:55静脉给予呋塞米10mg后观察。
AM09:10患者情况可，指脉氧98%，P97次/分，BP/86mmHg，R20次/分，留置尿管引出尿液约ml，患者取左侧位，局麻在L1-2行硬膜外麻醉，向头侧置管深度约3.5cm，操作过程顺利，硬膜外导管给予2%利多卡因3ml实验剂量后取平卧位，观察5min后患者无明显不适;
AM09：20硬膜外导管给予0.75%罗哌卡因5ml;
AM09:30麻醉平面达到T9，硬膜外导管再次给予0.75%罗哌卡因1ml，同时截石位。
AM09:35术者消毒铺巾完毕，麻醉平面达到T8，患者情况可，指脉氧99%，P98次/分，BP/92mmHg，R20次/分，CVP8H2O，开始进行手术，液体换成琥珀酰明胶注射液静滴，手术进行到25分钟即AM10:00，麻醉效果完善，患者诉略感胸闷并伴有干咳，此时指脉氧97%，P次/分，BP/93mmHg，R21次/分，CVP8cmH2O，术者已经使用约4ml等渗冲洗液，考虑患者后负荷增加，心脏负担加重，告知术者加快手术进度，同时静脉给予20mg呋塞米，急查血气分析，5min后患者胸闷不适缓解，心率降至次/分，BP/88mmHg，R20次/分，CVP8cmH2O，10min后血气分析结果报Na+mmol/L，CI-mmol/L，Mg2+0.55mmol/L，其余结果正常。 AM10:18手术结束，总计用时43min，术中出血量约ml，共计使用等渗冲洗液ml，输入液体量琥珀酰明胶注射液ml，平衡液ml，术毕患者无明显胸闷、气促，神志清醒，指脉氧99%，P次/分，BP/85mmHg，R20次/分，CVP7cmH2O，麻醉平面T8，撤出动脉监测装置，硬膜外导管连接镇痛泵（3支罗哌卡因+2支芬太尼+0.9%NS70ml）送回病房。术后6小时回访，患者情况稳定，指脉氧98%，P次/分，BP/86mmHg，R18次/分，术后镇痛效果可。总结一、扩张型心肌病以左心室扩张并伴有收缩功能受损为特征，术前努力改善心脏功能,控制充血性心力衰竭后再行手术能降低手术及麻醉的风险。
二、术前适当的使用镇静药物有利于缓解病人的紧张情绪,改善和稳定病人的心功能;入室后先采取能及时反映循环情况的监测手段。如有创监测直接动脉血及CVP监测等。
三、扩张性心肌病病人在麻醉中易出现严重的循环抑制与低血压,硬膜外阻滞麻醉需要严格控制麻醉平面,以防血压剧烈下降，术前准备需备好升压方案，同时需注意有可能出现心律失常、血液动力学改变，必要时术中请心内科急会诊，协助指导诊治。
四、对于心功能差的病人，液体管理尤为重要，术中既需要控制液体出入量，尽可能维持出入平衡；同时需注意术中大量等渗液的冲洗，必要时术中急查血气分析，以了解患者体内电解质情况，术中尽量做到既能维持心肌收缩力和心脏前负荷,又要注意降低心脏后负荷。如果术中发生心衰，应告知术者暂停手术（关键是暂停等渗液的冲洗），以利尿为主，必要时再给予强心药物。这里强调一下术前准备了米力农作为强心药的备用，米力农是磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭，其静脉给药5～15分钟生效，清除半衰期为2～3小时。
文字整理：陆奕然－医院语音整理：周保刚－医院审 稿：杨旸－医院麻醉科主 审：卢家凯－医院麻醉科本期编辑：刘宏－医院刘子允－医院赞赏
