前言：临床中多系统病变，乳酸酸中毒通常被当作脓毒血症的一个预后指标，特别是如果病人有发热等可疑感染征象时，但是经有效抗感染治疗后乳酸水平仍没有下降时，要警惕其他原因。
“又是一个多系统受累走了不少弯路的病人，现在请各科室专家现场来会诊。”血液科的谢医生说道并介绍了一下病史。
患者，男，73岁，退休，因“发热伴咳嗽咳痰半月余”，第一次住院时间是年6月14日,住院地点是内科综合病房。患者半月前无明显诱因下出现发热，测得最高体温37.9℃，伴有畏寒，有咳嗽，咳黏白色痰；有头晕但无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷气急，无鼻塞流涕，无尿频尿急尿痛，无四肢关节疼痛。医院就诊，查血常规“白细胞5.7*10^9/L，中性66%，淋巴细胞30%，CRP55.5mg/L”，予莫西沙星针（6.4-6.13）和头孢唑肟针（6.8-6.13），抗感染治疗10天上述症状未见好转，遂至我院就诊，拟“感染性发热”收住入院。
既往有高血压病史10余年，最高血压/95mmHg，规律口服氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mgQD降压治疗。前列腺增生病史数年余，予以非那雄胺片5mgQD、坦索罗辛缓释胶囊0.2mgQD治疗。脑梗死病史4年余，予阿司匹林肠溶片0.1gQD。
查体：体温37.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/min，血压/77mmHg。神清，精神可，口唇无发绀；浅表淋巴结未及肿大；气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统查体无殊。
钱院长问道：“那么入院后实验室检查结果如何呢？”
内科综合的方医生接着说：“入院后的血白细胞4.9*/L，中性粒细胞46.8%，淋巴细胞27.8%，血红蛋白g/L，血小板*10^9/L；CRP55mg/L，血沉60mm/h，降钙素原0.15ng/ml，血浆乳酸3.0mmol/L；生化示白蛋白28.2g/L；a-羟丁酸脱氢酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，钾3.31mmol/L；病毒性肝炎检测中乙肝表面抗原阳性；尿粪常规正常，梅毒试验+HIV筛查均阴性，免疫五项(IgG、IgM、IgA、C3、C4)、D二聚体和凝血功能4项、甲状腺五项、男肿瘤五项、B2-微球蛋白、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、G/GM试验、T-SPOT、心肌炎病毒抗体均正常。浅表淋巴结超声示双侧腹股沟多发淋巴结可及，其余各处浅表淋巴结未及肿大。上腹部CT增强扫描、胸部CT平扫+高分辩靶扫描未见异常；心超示‘二尖瓣反流，二尖瓣瓣膜钙化。’”
钱院长问道：“在你们内科综合诊治时，你们是如何考虑病人诊断问题的？”
方医生说道：“我们当时针对患者发热原因不明，分为感染性疾病和非感染性疾病分别进行分析。感染性疾病诊断要点一是感染部位、二是感染的病原学，我们常规检查肺部、胆道、泌尿道均未发现有异常，而且患者也没有特殊的局灶症状，因此局灶感染可以排除。而全身血流感染患者无静脉置管病史，导管相关的感染也排除，当然我们也注意到患者心超结果有二尖瓣膜钙化和反流的迹象，不能确定是否存在心内膜炎。”
钱院长说道：“感染性疾病目前依据不足，那么非感染性疾病是否有可能呢？”
方医生答道：“非感染性疾病最常见的是肿瘤性疾病和风湿免疫疾病，患者是一个老年男性，不是风湿免疫病的好发人群，虽有关节肿痛，但自身抗体和血管炎抗体均阴性，因此可能性不大。我们也怀疑肿瘤性发热，特别是血液系统肿瘤，因此请血液科医生来会诊。那么我们请当时来会诊的陈医生谈谈当时他的看法吧。”
陈医生说道：“病人当时持续低热三周，伴有肌痛、关节痛，炎症指标如血沉、CRP均明显增高，血象无全血细胞减少，B2-微球蛋白正常，也无肝脾肿大，不是太支持淋巴瘤。我当时认为感染不能完全除外，虽然T-SPOT阴性基本可以排除结核，但不能除外散在真菌感染。另外我觉得不能排除自身免疫性疾病，如血清阴性脊柱关节病、血管炎等，因此建议行HLA-B27，血管炎抗体、抗磷脂抗体以及骶髂关节磁共振。出于对真菌感染不排除，我建议采用氟康唑诊断性治疗。”
钱院长问笔者：“你看看这肺部CT是不是没有问题？”
笔者仔细查看了CT后说：“粗看胸部CT肺实质并未见到明显的病变，但是总感觉有些不太正常的地方，我发现这肺血管似乎有些增粗。所以我认为存在肺血管病变，不知有没有做过肺血管CTA以排除肺栓塞？”
图1肺部CT显示两肺血管影增粗
方医生接道：“我们按陈医生的建议执行，HLA-B27，血管炎抗体、抗磷脂抗体均是阴性，骶髂关节磁共振也未见异常。患者住院期间仍有咳痰伴气急，做了肺血管CTA是正常的。同时住院以来多次检查发现LDH持续升高，后来复测内毒素阳性，G试验阳性，我们认为不能排除卡氏肺孢子肺炎，予复方磺胺甲噁唑片口服联合卡泊芬净覆盖常见真菌感染。但患者症状改善不明显，后来于7月3日加用西乐葆，原本是为了减轻患者关节疼痛，但没想到患者除了关节痛有所缓解外，体温也正常了。”
钱院长问道：“那感染性心内膜炎能不能排除呢？我看食道超声结果提示细小赘生物可能，请超声科医生来谈一谈。”
超声科的鲍医生说道：“从心超图像来看，瓣膜钙化导致瓣膜有些不规则，但不太符合感染性心内膜炎赘生物游离浮动特征，我们建议可行食道超声检查但遭患者拒绝了。”
方医生说道：“停用西乐葆后患者又再发热，我们请风湿科医生会诊排除结缔组织疾病。感染科医生则认为感染性心内膜炎可能性小，建议反复多次血培养，但多次血培养结果仍是阴性。最后我们实在没招了，于是建议患者服用激素治疗，但患者表示拒绝，要求自动出院。”
谢医生：“后来病人出院后仍有低热、盗汗，体温波动在37-38℃，伴有咳嗽、咳痰和气急，一周后又来我院。生化肝肾功能电解质均正常，但乳酸脱氢酶仍然很高达U/L，a-羟丁酸脱氢酶U/L，；血β2-微球蛋白μg/L；免疫五项中免疫球蛋白G增高19.g/L，免疫球蛋白M0.g/L，K轻链17.10g/L，L轻链8.56g/L；血常规白细胞5.1*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板*10^9/L；C-反应蛋白mg/L，降钙素原0.08ng/ml。由于患者病情复杂，我们让病人去做PET检查，但是就在患者做PET-CT检查过程中突发神志模糊、呼之无对答，持续数分钟后自行好转，结果未行检查返回本院。回来后去做颅脑MRI平扫＋弥散检查结果示‘双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶及胼胝体、左颞叶深部多发异常信号。’”
钱院长眯起眼睛：“这位患者以前有没有过脑中风或者短暂性脑缺血发作的病史？为什么会在这个时候发生呢？影像学上是脑梗塞的典型表现吗？谢医生答道：“我们反复询问患者及家属，均否认既往有脑血管疾病的病史；我们也咨询了影像科的医生，认为从分布和影像特征看，均不符合脑梗塞的典型表现，但的确存在脑血管的病变。请神经内科会诊，考虑脱髓鞘可能性大，可用激素治疗后复查MRI。”
图2头颅磁共振显示两侧不规则低密度区
钱院长关切道：“那患者后来精神症状如何？”
谢医生答道：“患者后来恢复很快，神志正常，就是精神稍差，感乏力。后来我们又完善其他检查，肾上腺CT增强扫描检查结果‘两侧肾上腺形态饱满，局部结节状表现；两肾强化不自然，周围渗出存在。’另患者感染性心内膜炎，菌血症累及脑可能，考虑万古霉素脑浓度低，今改利奈唑胺0.6Q12H抗阳性菌。”
钱院长突然想起了什么：“上次住院乳酸增高，这次住院有没有复查？”
谢医生答道：“复查了，结果还是增高5.0mmol/L；为什么这位患者没有明显脓毒血症，PCT也正常，乳酸值却增高呢？还有乳酸增高与LDH增高两者有相关性吗？”
钱院长：“这个我先不发表看法，继续说一下后续的检查结果。”
谢医生说道：“患者后来神志经常出问题，对答常不切题，但神经系统查体未发现异常。PET-CT检查结果:两侧肾上腺明显增粗伴葡萄糖代谢旺盛；双肾肿大伴葡萄糖代谢弥漫性旺盛；两肺弥漫性葡萄糖代谢轻度增高，以后胸膜下为著；食管全程葡萄糖代谢增高，考虑炎性改变可能大；诸骨葡萄糖代谢弥漫性增高。同时在住院期间发现血小板进行性下降75*10^9/L再到
60*10^9/L，乙肝病毒DNA1.65×10^6IU/ml；我们考虑不排除利奈唑胺诱导的血小板减少故停用。由于PET发现肾脏病变，因此我们决定行肾穿获取病理标本。”
钱院长说道：“后来病理结查如何？”
谢医生说：“肾穿病理报告弥漫大B淋巴瘤，主要位于血管内，免疫组化示CK上皮[+]，淋巴细胞LCA[+]、CD20[+]、PAX5[+]、CD3[-]、CD5[-]，血管内皮F8[+]、CD34[+]，诊断为血管内大B细胞淋巴瘤。患者神志不清，对答不切题，伴有大便失禁，我们认为颅内病变应该也是淋巴瘤累及中枢系统的表现，故患者短期出现精神症状加重，于是立即进行化疗。但有一个问题为什么化疗后我们马上复查血乳酸脱氢酶反而更高U/L，血浆乳酸有所下降3.3mmol/L？”
钱院长说道：“患者出现乳酸增多是本病一个突破口，乳酸作为一种有机酸它产生于葡萄糖酵解，乳酸增高的原因有乳酸产生过多和利用失衡两种原因，它可以分为三型（如下表）。在本例中引起乳酸水平增高的因素有多种，原因可能有：（1）大量肿瘤细胞迅速增殖造成组织缺氧，使无氧糖酵解反应明显增加，导致乳酸水平上升；（2）淋巴瘤细胞过度表达II型已糖激酶，影响三羧酸循环，增加无氧糖酵解，本身可产生过量乳酸。”
A型
B型
D型
休克：
低血容量型
心源性
分布型（感染性）
恶性肿瘤
糖尿病
HIV感染
药物：异烟肼
遗传性酶缺乏：丙酮酸脱氢酶复合物缺乏
缺肠综合征
糖尿病酮症酸中毒
丙二醇中毒
谢医生问道：“回顾本病的过程，我们很困惑的是患者多系统受累缺乏系统性，例如呼吸系统、神经系统、泌尿系统和血液系统，但是每个系统的表现又缺乏特异性，给我们诊断带来很大困难，而且头颅MR和肺部CT的影像也都是我们未曾见过的表现。如何诊断这样的病例？”
钱院长答道：“这样的病例诊断非常困难，具有挑战。但我们仍可以大致判断诊断方向，例如是感染性疾病，还是肿瘤性疾病，肿瘤是实体肿瘤还是血液系统肿瘤。例如本患者没有明确感染部位，经过多种抗感染药物治疗无效，大致感染性病变的可能性就很小了。考虑肿瘤性病变，但患者血乳酸脱氢酶异常增高，多系统受累要怀疑血液系统肿瘤，因为血液系统肿瘤具有多系统受累的特征。当然PET/CT检查对于我们诊断也很有帮助，至少让我们明确获取组织的部位。”
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