7月7日，IDSC感染云平台MDT会诊论坛如期举行，会议由浙江大学医院感染病科俞云松教授和中国医院感染病科陈佰义教授共同主持，由浙江大学医院团队提供病例，来自全国的多学科专家进行点评，进行了热烈的学术分享和讨论。
医院赵冬冬博士介绍病例，在病例诊断和治疗过程中提出问题，专家们进行在线投票，再由多学科专家进行分析。参加点评的专家有上海交通大医院瞿洪平教授，南京大医院童智慧教授，医院朱丹教授，广州医院卓超教授，浙江大学医院赵锋教授，浙江大学医院马立彬教授，浙江大学医院韩杰教授。
患者男性，76岁，因“反复发热伴乏力3月余”于年6月1日入院。3月1日起病，出现发热，最高39度，伴乏力，腹部不适，头晕等情况，WBC14í/l，N%96.7%，CRP55.6mg/l，PCT0.41ng/ml，急诊予头孢曲松抗感染治疗4天后体温正常，复查CRP24.2mg/l。5月15号再次出现发热伴畏寒、乏力纳差，最高39.2度，WBC10.7í/l，N%95.4%，CRP65mg/l，尿白细胞5-10/hp，予厄他培南抗感染治疗，2天后患者体温正常。双侧双瓶血培养提示患者口腔链球菌感染。
会诊一：链球菌的分类有哪些？
赵锋教授：
链球菌属的分类按照溶血类型分类法可分为β-溶血链球菌、非β-溶血链球菌、其它链球菌三类，其中β-溶血链球菌即化脓性链球菌，包含化脓链球菌、无乳链球菌、停乳链球菌似马亚种、停乳链球菌停乳亚种；非β-溶血链球菌即非化脓性链球菌，包含肺炎链球菌、唾液链球菌、咽峡炎链球菌群。按照表型特征分类可分为化脓性链球菌、草绿色链球菌、肠链球菌、乳球菌；按照16SRNA分类方法可分为草绿色链球菌、化脓性链球菌、牛链球菌；其他分类方法包括Lancefield的抗原分类法等。
现病史（5月19日-5月27日）
5月19号双侧双瓶血培养提示患者口腔链球菌感染，5月21日更换抗生素为头孢曲松，心超提示主动脉瓣位人工瓣跨瓣压差增高伴流速增快，轻度主动脉瓣反流，主动脉增宽。5月24日复查CRP为23.2mg/l，5月27日复查CRP为19.6mg/l。
讨论一：继续头孢曲松抗感染治疗？或更换抗菌药物？收住入院进一步检查？
俞云松教授：
该患者患心脏基础疾病的病史，于年9月行主动脉瓣置换术后，该患者3月1日出现出现发热症状，抗感染治疗后患者体温恢复正常，2个月后患者再次出现发热，且双侧双瓶血培养提示患者口腔链球菌感染，是否考虑感染性心内膜炎？如果怀疑心内膜炎，应收治入院。
陈佰义教授：
急诊病人多，把病史、体征、辅助检查非常系统地进行回顾比较困难，患者尿白细胞5-10/hp，对于男性患者尿白细胞的增加，应该考虑的不光是泌尿系统感染的问题，还有一些全身心的感染和非感染性疾病，双侧双瓶血培养提示患者口腔链球菌感染，高度怀疑感染性心内膜炎可能。
卓超教授：
综合分析该患者病史及各项指标，应考虑链球菌性心内膜炎可能，后续除了复查CRP以外，还需进行经食道超声检查，排除心室壁的脓肿病灶等可能。
讨论二：口腔链球菌血培养阳性者感染性心内膜炎的概率？
赵冬冬教授：
年来自丹麦的一篇回顾性研究，研究显示口腔链球菌或者缓症链球菌发生感染性心内膜炎的概率为20%。
入院查体：主动脉瓣区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，舒张期杂音未闻及，心尖区及肺动脉瓣区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音，未见甲下出血、结膜出血、指端痛性结节等。
入院诊断：败血症（口腔链球菌），感染性心内膜炎？高血压，肝炎肝硬化，心房颤动，心脏瓣膜（主动脉瓣）术后，前列腺增生。
补充病史：2月28日患者出现消化不良，纳差乏力，无发热，CRP56.2mg/l，门诊予以左氧氟沙星口服抗感染治疗，患者自觉症状有所缓解，无随访。
入院后肾功能检查：肌酐近期上升明显，尿红细胞形态为非均一型，尿隐血3+，免疫球蛋白IgG27.00g/L，补体C30.62g/L,补体C40.12g/L。血管炎系列检查无特殊变化。
会诊二：感染性心内膜炎合并急性肾损伤
马立彬教授：
急性肾损伤（AKI）是感染性心内膜炎（IE）的常见并发症，是由各种原因引起短时间内的肾功能快速减退而导致的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴有氮质产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，重者出现多系统并发症。诊断按照KDIGO（国际改善全球肾脏病预后组织）指南定义的AKI诊断标准，有效抗感染治疗可改善肾脏疾病进展，合并新月体肾炎时，需要激素、CTX冲击治疗，积极血浆置换治疗，病理严重程度与预后密切相关。
讨论三：此阶段的治疗选择？继续抗感染治疗？使用激素？进行血浆置换？等待手术时机？
马立彬教授
抗感染治疗是非常重要的，该患者心脏瓣膜病基础置换术后，房颤，入院时心功能差，应谨慎补液，适当利尿减轻心脏负荷，患者出现肾损伤，治疗过程中注意ACEI、ARB的药物有引起高钾血症状的风险，或者肾功能出现加重的风险。此外，患者有高血压病史，如果血压过高，要注意高血压脑病的治疗。如果病人出现急性肾损伤3级，高钾血症，严重水钠潴留，应进行血液净化治疗。然而，静脉注射类固醇、免疫抑制或抗凝的真正益处仍未证实。病情在不能控制的情况下，给予外科手术治疗。
6月2日腹部彩超提示脾大（4.7cm），血常规提示血小板减少
讨论四：抗感染方案选择？继续头孢曲松？更换为（大剂量）青霉素？加用氨基糖苷类（庆大霉素）？青霉素联合头孢曲松？更换为利奈唑胺？其他方案？
瞿洪平教授：
患者为心脏瓣膜（主动脉瓣）术后引发的AKI，且具有高血压病史，应密切
