循环系统上
◆主要考核方向：综合应用能力
◆采取方式：案例分析形式考查
◆侧重考查：考生对病情的分析判断及临床症状的处理能力
循环系统大纲
第一节 心力衰竭
第二节 心律失常
第三节 高血压病
第四节 冠心病
第五节 心脏瓣膜病
第六节 心肌病
第七节 心肌炎
第八节 心包疾病
01 心力衰竭—慢性心力衰竭
一、病因、诱因
（一）病因
1.原发性心肌损害
（1）缺血性心肌损害。
（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。
（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。
2.心脏负荷过重（前容后压）
（1）压力负荷（后负荷）过重：见高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
（2）容量负荷（前负荷）过重：
①心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；
②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。
（二）诱因
1.感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
2.心律失常。
3.血容量等。
4.过度体力劳累或情绪。5.治疗不当。
6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。
二、临床表现
（一）左心衰竭肺循环淤血及心排血量降低表现为主。
1.症状
（1）呼吸困难：
①劳力性呼吸困难：最早出现的症状。
②端坐呼吸。
③夜间阵发性呼吸困难。
④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是最严重的形式。
（2）咳嗽、咳痰、咯血。
（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。
（4）少尿及肾功能损害症状。
2.体征
（1）肺部湿啰音。
（2）心脏体征：基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
（3）交替脉。
（二）右心衰竭以体循环淤血的表现为主。
1.症状（1）消化道症状。（2）劳力性呼吸困难。
2.体征
（1）水肿：下垂性、对称性、凹陷性。
（2）颈静脉充盈或怒张。
（3）肝大、压痛。
（4）肝颈静脉反流征阳性。
（5）晚期肝硬化、黄疸、腹水。
（6）可有胸腔积液。
（7）心脏体征。
（三）全心衰竭：阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
三、辅助检查
（一）X线检查确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。
（二）超声心动图诊断心力衰竭最主要的仪器检查。
正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。
（三）利钠肽 心衰诊断、临床事件风险评估中的重要指标，临床常用BNP及NT-proBNP。已接受治疗者利钠肽水平仍高则提示预后差。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
纽约心脏病协会（NYHA）分级
适用于
单纯左心衰、收缩性心力衰竭
Ⅰ级
有心脏病，一般体力活动不受限，一般活动不引起乏力、呼吸困难等症状
Ⅱ级
体力活动轻度受限制；平时一般日常活动引起相关症状，休息时无症状
Ⅲ级
体力活动明显受限制；轻微体力活动引起
Ⅳ级
患者不能从事任何体力活动、休息状态下也出现心衰症状
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Ⅰ级
1不
Ⅱ级
2轻
Ⅲ级
3明显
Ⅳ级
4不动也困难
鉴别诊断
1.支气管哮喘 血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。
2.肾性水肿 晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性。
五、治疗
1.病因治疗
（1）病因治疗。
（2）消除诱因。
2.—般治疗
（1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷。
（2）控制钠盐摄入，控制液体入量。
3.药物治疗（历年考题中的重中之重）
（1）利尿剂
◆袢利尿剂：代表：呋塞米（速尿）；主要副作用：低血钾--补钾。
◆噻嗪类利尿剂：代表：氢氯噻嗪（双氢克尿塞）主要副作用：血糖、血脂的代谢紊乱。
◆保钾利尿剂 代表：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶。主要副作用：高钾血症。 （2）RAAS抑制剂
◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状，改善心肌重塑，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。可作为慢性心衰的一线扩血管药物。
◆血管紧张素受体阻滞剂（ARB）因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。
◆醛固酮受体拮抗剂的应用。
（3）β受体拮抗剂（减慢心率，降低心脏氧耗）
心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。
（4）洋地黄类药物（代表药物西地兰或称毛花苷C、地高辛，机制为增强心肌收缩力，抑制心脏传导，尤其是房室交界区）
◆适应证：任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级），心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。
◆洋地黄中毒的表现洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
◆洋地黄中毒的处理停药补钾快速性心律失常者—利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。传导阻滞及缓慢性心律失常—阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。
（5）非洋地黄类正性肌力药
①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。
②磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。
（6）扩血管药物：仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。
真题链接
男性患者67岁。渐进性劳累后呼吸困难5年，加重伴双下肢水肿半月入院。患者5年前开始出现胸闷、气短，尤以上楼和活动时为甚。常常夜间憋醒，不能平卧，咳少量白黏痰。无胸痛等不适。近半月来出现颜面和双下肢水肿，尿少，腹胀。既往有高血压病史十年，血压在～mmHg/～mmHg，未进行治疗。无肝肾疾病病史，无结核病史，无嗜酒，有吸烟史。无糖尿病病史，查看T36.7℃，R20次/分、P次/分、BPmmHg/mmHg，神清、检查合作、半坐卧位，嘴唇轻度发绀。巩膜无黄染，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊清音，双肺未闻干湿罗音。 心界向两侧扩大，心率次/分，心律快慢不一，脉搏短绌。心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，轻触痛，肝颈静脉征阳性，脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查肝肾正常，血尿常规正常。
提问1：本病的诊断
提问2：该患者心脏负荷过重属于
提问3：本病治疗哪项是错误的？
A.低盐饮食、维持水电解质平衡
B.降压、控制心律失常
C.吸氧、利尿、扩血管、适当使用强心剂
D.立即大剂量使用负性肌力的药物 E.抗凝治疗
『正确答案』D
提问4：对于轻、中、重度心力衰竭均有效，可作为治疗慢性心力衰竭第一线药物的血管扩张剂是
A.硝普纳 B.转换酶抑制剂 C.钙拮抗剂 D.硝酸甘油 E.多巴胺
『正确答案』B
急性心力衰竭
病因
1.急性心肌梗死（尤其为广泛前壁心肌梗死）等。
2.急性重症心肌炎。
3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。
4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。
5.急性容量负荷过多（输液过多过快）。
6.高血压血压急剧增高等。
临床表现
突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。
听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进。
左心衰的病理基础是肺淤血→形成肺水肿。
治疗
1.体位：端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2.吸氧：立即高流量鼻管给氧，病情特别严重者采用无创呼吸机持续加压辅助呼吸。
3.吗啡：吗啡3～5mg静脉注射可使患者镇静，老年患者可减量或改为肌肉注射。
4.快速利尿：呋塞米20～40mg静脉注射。
5.血管扩张剂：以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。
6.正性肌力药 （1）β受体兴奋剂。 （2）磷酸二酯酶抑制剂。 （3）洋地黄类药物。
7.机械辅助治疗。
8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
端坐位、腿下垂；烦躁不安打吗啡；强心、利尿、扩血管；呼吸困难氨茶碱！
心源性休克
概论 指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。常见的原因有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。
诊断标准：
①收缩压（SBP）≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。
②心排指数（CI）≤2.2L/（min·m2）。
③肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg。
④脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少＜0.5ml/（kg·h）。
知识扩展
肺毛细血管楔压（肺动脉楔压）：反映左室充盈压，可用作判断左心室功能及其前负荷的可靠指标。
失血性休克：PCWP降低，提示应补充血容量。
心源性休克：PCWP升高，提示左心衰竭或肺水肿。
治疗
1.病因及诱因治疗 心脏压塞—心包穿刺或心包切开术，大面积肺栓塞—溶栓。
2.血管活性药物和正性肌力药物的应用
（1）收缩血管（升压）药的应用：如多巴胺、间羟胺，不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。
（2）血管扩张剂的应用：可用硝普钠、硝酸酯类与上述升压药合用。
（3）正性肌力药物的应用：建议首选多巴酚丁胺，洋地黄类（急性心肌梗死24小时内不主张使用）。
3.非药物治疗
（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。
（2）机械通气治疗：选气管插管和人工机械通气方式，无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。
男性既往高血压20年，冠心病15年，糖尿病10年，近1年血压、血糖控制好，无心绞痛。3天前胃大部切除术，术后静脉补液，今日输液突发呼吸困难，濒死感。查体：端坐位，BP/mmHg，HR/分。口唇发绀，双肺可闻及较多干湿啰音，心音强弱不等，心律不齐。双下肢轻度水肿。查心电图为快速房颤。指尖血糖12mmol/L，CK-MB16U/L，肌钙蛋白正常，D二聚体正常。 提问1：该患者目前状态考虑主要存在
A.急性左心衰竭 B.急性右心衰竭 C.肺内感染 D.肺梗死 E.糖尿病高渗昏迷 F.高血压危象
『正确答案』A
提问2：导致患者呼吸困难的原因包括 A.肺内感染所致气体交换障碍 B.静脉输液过多过快所致急性左心衰竭 C.房颤导致心排出量减少 D.术后长期卧床导致肺梗死 E.糖尿病高渗昏迷影响中枢神经系统 F.血压增高心脏后负荷加重 G.血糖未控制
『正确答案』BCF
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