坤铭堂国医馆
坤铭堂国医验方：重剂酸枣仁汤治愈失眠2年案
某女，53岁
初诊日期：年9月10日。
主诉：失眠2年，加重伴持续头晕5ｄ。
现病史：患者于2年前因住处附近大型机器声吵闹开始出现失眠，易醒，每晚能睡1～2h，醒后难以入睡。曾经反复在我院睡眠科、心理科就诊，服用中药汤剂治疗，未见明显效果。
半个月之后患者搬家至新住地后即使夜间无声音吵闹仍失眠，每晚能睡3～4ｈ，夜间时有憋醒，伴头晕、心悸，醒后就再也不能入睡。
近5ｄ出现失眠加重，入睡困难，持续头晕，遂就诊于我处。
刻下症：失眠，每晚能睡2～4ｈ，每每于凌晨1～2点醒来，就无法再次入睡，伴头晕、心悸、憋气、胸闷。
颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗，头晕严重时持续一整天，伴恶心，纳差，食后有腹胀感，偶有反酸烧心，呃逆，大便1～2次／ｄ，不成形。小便可。
查体：体形中等，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
辅助检查：
心脏超声：二尖瓣脱垂综合征，左室增大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低（年9月11日）。
冠脉ＣＴＡ：左冠前降支远段浅肌桥－壁冠状动脉形成，余冠状动脉未见显著异常。
颈椎ＣＴ：颈椎序列可，曲度变直，Ｃ5／6椎间隙狭窄，关节面硬化，椎间盘向后突出，未见椎管狭窄，多发椎体边缘骨质增生。
提示：颈椎退行性变，1）Ｃ5／6椎间盘退行性变，椎间盘突出；2）颈椎骨质增生。
24ｈ动态心电图：
1）窦性心律；
2）偶发房早，可见成对、联律、房速；
3）多源室性早搏，可见联律，成对；
4）Ｔ波改变（年9月17日）。
诊断：
中医：不寐，肝血不足，虚热内扰，血不养心证。
西医：1）严重失眠，2）冠脉肌桥，3）二尖瓣脱垂综合征，心律失常，偶发房性早搏，偶发室性早搏，4）颈椎病，颈椎间盘突出症。
治疗：
治则：养血安神，清热除烦。
方用酸枣仁汤合泽泻汤：酸枣仁ｇ，川芎15ｇ，知母18ｇ，茯苓18ｇ，炙甘草30ｇ，泽泻38ｇ，炒白术15ｇ
水煎服，1剂／ｄ，分2次早晚服用，7剂。
二诊：
患者诉失眠改善，现能睡约5ｈ，近3ｄ来仅1次出现凌晨1～2点醒来，伴头晕、心悸、憋气，但较前好转大半，然后大约0.5ｈ后又入睡。
仍感颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗。
方用酸枣仁汤合泽泻汤合桂枝加葛根汤：酸枣仁ｇ，川芎15ｇ，知母18ｇ，茯苓18ｇ，炙甘草30ｇ，桂枝12ｇ，白芍12ｇ，生姜12ｇ，大枣20ｇ，葛根60ｇ，泽泻38ｇ，炒白术15ｇ
水煎服，1剂／ｄ，晚饭前及睡前2ｈ各服用1次，7剂。
患者诉服药1剂后当晚从大约9～10时开始入睡，到第2ｄ早上5时才醒，睡眠达7～8ｈ，患者诉这一晚是近2年来睡得最好的一晚，醒后精神好，头晕好转90％。
继续服用原方3剂，患者失眠、头晕、心悸均愈，现能睡约8ｈ，精神佳。
按语：
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
酸枣仁汤方：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”
酸枣仁汤是医圣张仲景为肝血不足，虚热内扰，血不养心证而设。
中医理论认为“心藏神”“肝藏魂”，失眠与心肝二脏关系最为密切。“肝主藏血”，血虚生内热，虚热内扰，加之血虚不能养心，则神魂不宁，所以心烦不得眠。
坤铭堂老中医临床体会到酸枣仁汤的使用关键有二点：
一是酸枣仁的用量，至少应该用60ｇ，作者一般用90～ｇ，最多用ｇ。《伤寒论》中酸枣仁汤原方用酸枣仁是二升，据学者考证，酸枣仁一升是ｇ，所以张仲景《伤寒论》原方中酸枣仁的用量是ｇ。
何教授在本案中只是用了医圣张仲景酸枣仁的半量（一诊时用ｇ）和原量（二诊时用ｇ）。酸枣仁是年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》中规定的既是食品又是药品的中药，所以可以放心大剂量使用。
二是酸枣仁汤的服药方法，作者的临床经验是中药汤剂1剂／ｄ，分2次服用，让患者晚饭前服用1次，睡前2ｈ服用1次，切不可早晚服用。
《伤寒论·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤方：泽泻五两，白术二两，上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。”
坤铭堂老中医临床体会到泽泻汤的方证是：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。
本案患者的一个典型症状是头晕，头晕严重时持续一整天，伴恶心，纳差，食后有腹胀感，偶有反酸烧心，呃逆，大便1～2次／ｄ，不成形。辨证当属脾虚水泛，蒙蔽清阳，符合泽泻汤的方证，故用之以利水健脾。
此外，本案患者还症见颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗。这与《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”描述基本相似，故采用桂枝加葛根汤以调和营卫，解肌祛风，升津舒经。
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