作者：吴东黄晓明王玉
作者单位：中国医学科学院北京协医院普通内科
本文刊于:中华全科医师杂志,,8(08):-.
正文患者男性，92岁，因突发背痛伴剧烈寒颤5h入院。5h前午餐后患者突感背部剧痛，伴恶心。疼痛位于右侧腰背部，无放射。无腹痛、胸痛、呼吸困难。既往有冠心病史，陈旧性心肌梗死，心功能2-3级；慢性肾功能不全，长期非透析治疗；胆囊结石；胃大部切除术后。
老年男性，急性起病。表现为寒颤，背痛，首先考虑急性感染性疾病。剧烈寒颤提示菌血症，多见于各类小管腔感染，例如胆管炎、肾盂肾炎等。本例既往有胆石症，胆系感染值得考虑。有基础心脏病，心功能较差，还需考虑以下情况：①感染性心内膜炎，查体应注意有无心脏杂音；②感染诱发不典型心绞痛或心衰等并发症。老年人感染常不典型，局部症状轻微，体检的重点是确定感染部位。
查体：神清，体温35.7℃，脉搏次/min，呼吸22次/min，血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)。皮肤黏膜(-)。可疑巩膜黄染。颈无抵抗。心界向左下扩大，心前区可闻及2-3级收缩期吹风样杂音。双肺(-)。腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征(-)，肠鸣音(-)。脊柱及双肾区无叩痛。双下肢轻度水肿。
患者体温偏低，心率和呼吸频率加快，应警惕脓毒症。阳性体征包括可疑黄疸，心脏增大和心脏杂音。前者提示肝胆病变，但腹部没有体征，尚须进一步检查明确；心脏增大与患者长期心功能较差有关，心脏杂音可能是左心增大后继发性二尖瓣关闭不全，也可能为感染性心内膜炎所致。
入院后立即抽血培养。查白细胞计数3.48×/L，分类中性粒细胞0.85，血红蛋白g/L，血小板85×/L。ALT68U/L(参考值5-40U/L)，总胆红素(TBIL)57.3μmol/L(参考值5.1-22.2μmol/L)，直接胆红素(DBIL)45.0μmol/L(参考值0-8.6μmol/L)。肌酐(Cr)μmol/L(参考值53-μmoL/L)，尿素氮(BUN)8.35mmol/L(参考值1.07-7.14mmol/L)。血淀粉酶和脂肪酶正常。心电图较前无明显变化。心脏超声：左心室及左心房增大，心尖部室壁瘤形成，中度二尖瓣关闭不全，未见瓣膜赘生物。腹部超声示胆囊结石，胆总管结石，胆总管增宽达1.5cm；双肾未见明显异常。入院1h后患者出现嗜睡，皮肤湿冷，脉搏次/min，血压90/50mmHg。
血小板轻度下降可用脓毒症解释。本例虽有基础心脏病，但超声未见瓣膜病变，在血培养结果回报之前尚难以诊断感染性心内膜炎，暂认为心脏杂音是左心增大后继发性二尖瓣关闭不全所致。胆红素升高，直接胆红素为主，超声证实胆总管结石合并梗阻，高度怀疑急性化脓性胆管炎。该病典型表现为Charcot三联征(发热，黄疸和右上腹痛)，重症患者可伴有意识障碍和休克(Reynoid五联征)。本例不典型之处在于体温和白细胞计数不升反降，症状为胸背痛而非腹痛，腹部亦无体征，增加了早期诊断的难度。文献报道老年人胆系感染临床表现常不典型，约60％无典型腹痛，5％甚至从未腹痛，Charcot三联征阳性率仅为55％-70％，Reynoid五联征阳性率仅为14％。本例表现虽不典型，但综合症状、体征、肝功和超声检查结果，急性化脓性胆管炎诊断可以成立。入院后患者出现休克，病情危重，须立即给予广谱抗生素，进行循环支持，积极联系相关科室行胆道减压引流。胆系感染病原体以革兰阴性杆菌为主，应选择胆系浓度高，且能覆盖革兰阴性菌的抗生素。
立即予头孢派酮/舒巴坦2g静脉滴注，同时插入中心静脉导管快速补液，患者神志无改善。入院3h后呕吐大量胃内容物。随后出现呼吸困难，紫绀，呼吸频率36次/min。动脉血气(鼻导管吸氧6L/min)：pH7.53，氧分压(P02)50.6mmHg，二氧化碳分压(PC02)28.5mmHg，碳酸氢根(HCO3-)25.7mmol/L。X线胸片见双下肺斑片影。
呕吐后出现呼吸困难，血气分析提示I型呼吸衰竭，X线胸片示双下肺病变。原因可能性有二：脓毒症引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或呕吐物误吸造成的吸入性肺炎。由于患者咳嗽反射消失，且有严重缺氧表现，无论是哪种情况，为保护气道并改善氧合，都有气管插管和机械通气的必要。下一步处理除继续应用广谱抗生素并进行呼吸循环支持外，重点应是胆总管减压引流，否则感染难以控制。选择有三：外科手术探查胆总管，逆行胰胆管造影(ERCP)以及经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)。
立即气管插管，从气管内吸出大量胃内容物，予机械通气。入院当日行PTCD术，手术顺利，术中见肝内胆管及胆总管明显扩张，内有多发充盈缺损。术后2h引流出浑浊胆汁约ml。血培养和胆汁培养均为大肠杆菌，对头孢派酮/舒巴坦敏感。术后患者体温正常，循环稳定。4d后患者成功脱离呼吸机。
患者意识障碍时发生呕吐，造成吸入性肺炎，已为气管吸引物的性质所证实。由于患者高龄，基础病多，脏器功能差，急诊手术探查胆管创伤大，风险高，外科会诊认为不作为首选；本例既往曾行胃大部切除术，ERCP难以成功。放射科医师认为肝内胆管扩张，穿刺有一定把握，且综合全身情况来看，PTCD是创伤最小，最有可能实现胆道引流的操作。故行PTCD术，术后胆汁培养和血培养为相同病原体，证实了化脓性胆管炎的诊断。经上述治疗后病情好转，但PTCD只是胆系减压的临时措施，应争取彻底解决胆系梗阻问题。
PTCD术后6d引流管阻塞，胆汁引流量减少。患者再次发热，体温38.5℃，诉呼吸困难。脉搏次/min，呼吸32次/min，血压/90mmHg。双肺满布湿啰音。予抬高床头，吸氧，利尿及降压治疗后病情暂时缓解。
临床表现符合急性左心衰，诱因是PTCD引流管阻塞后胆系感染再次加重。由于患者高龄，一般情况弱，多个脏器存在慢性功能不全，难以承受反复感染的打击，避免胆系感染的关键在于解除梗阻。而彻底解决胆系梗阻问题的惟一办法是手术，患者病情虽有好转，但手术风险依然很大，需要和患者及家属说明情况。
经麻醉科、内科和外科多科会诊，并征得家属同意后行开腹胆囊切除+胆总管探查取石术，术中见胆囊大小3cm×3cm×2cm，囊壁水肿增厚，与周围粘连。将胆囊切除，于胆总管内取出结石2枚，手术顺利。术后T形管引流，6周后拔除T形管。患者恢复顺利。
点评急性胆系感染是老年人最常见的急腹症之一，约占老年人急腹症的1/3，仅次于急性阑尾炎。老年胆系感染常由于症状和体征不典型而被漏诊或误诊，而一旦诊断延误易造成严重后果。本例以背痛寒颤起病，没有胆系感染常见的右上腹痛等表现，入院后迅速出现休克和误吸，病情一度非常危重，由于及时诊断并积极抢救才得以好转。本例成功处理的关键是早期减压引流胆管，正确应用抗生素，并进行呼吸循环支持。外科手术治疗曾是解除胆道梗阻的主要治疗手段之一，但由于内镜和介入技术的进展，目前在急性期多选择ERCP或PTCD等创伤性较小的治疗以引流胆管。本例先经PTCD引流减压后控制了病情，从而为第二阶段的外科手术赢得了时间，其治疗策略有一定的借鉴意义。
参考文献（略）
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