一名50多岁的女性患者因急性呼医院，在静息时呼吸短促。2个月前，患者接受了机械二尖瓣置换和主动脉夹层修复术。
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体格检查发现，患者颈静脉压升高，肺部双侧啰音，二尖瓣闭合声音强度减弱，国际标准化比值（INR）未达治疗水平（1.5）。
超声心动图显示，二尖瓣平均跨瓣压差为12mmHg，提示瓣膜狭窄。X线检查显示，瓣叶活动受限。经食道超声心动图显示，机械二尖瓣上有较大的血栓，主动脉根部有一个小的新的剥离皮瓣。主动脉弓和降主动脉有明显的慢性剥离皮瓣，与之前的主动脉夹层修复相比，没有改变。
图经食道超声心动图显示机械二尖瓣上有较大的血栓
病例讨论
诊断为急性二尖瓣机械瓣膜血栓形成，决定静脉注射肝素。
再次手术（A选项）对于该患者而言是高风险，因为患者有NYHA心功能IV级症状、肺水肿和2个月前的手术史。新的剥离皮瓣很小，有少量血液漏入假腔。患者出现失代偿性心力衰竭症状，但无胸痛。由于在主动脉根部观察到小而稳定的剥离皮瓣，因此不应给予组织纤溶酶原激活剂（C选项）。进行紧急经皮血凝块清除手术（D选项）是不正确的，因为在实际应用中，没有任何装置可以对机械瓣膜上形成的血凝块进行经皮清除。
机械瓣膜血栓形成是一种相对少见的并发症，年发生率为1％~2％，即使采用适当的抗血栓治疗也是如此。尽管监测期间INR在治疗范围内，也依然可以发生这种情况。瓣膜置换术后3~6个月的血栓形成风险最高，尤其是前10~30天，这与瓣膜位置无关。二尖瓣假体的血栓形成风险比主动脉瓣假体高2~3倍。
机械瓣膜血栓形成的临床表现取决于瓣膜功能障碍是梗阻性还是非梗阻性。在短期内，梗阻性瓣膜功能障碍可表现为急性失代偿性心力衰竭症状和体征（如本患者）、晕厥（或先兆晕厥）、肺栓塞、卒中，甚至血栓栓塞引起的心肌梗死，以及（很少）心源性猝死。当为非梗阻性时，患者甚至可能无症状，往往通过喀喇音（clicks）改变、瓣膜运动异常或受限，或者由于其他原因顺带进行的超声心动图检查显示跨瓣压差增加，才发现血栓形成。
超声心动图的证据表明平均跨瓣压差增加50％以上，无论假体位置如何，都应进行进一步影像学检查。进一步影像学检查取决于所检查人工瓣膜的位置。当怀疑血栓形成时，经食道超声心动图通常是最初的评估方法，可用于发现严重的梗阻。经食道超声心动图通常是二尖瓣或三尖瓣人工瓣膜的首选方式，而多层螺旋CT能更好地观察机械主动脉瓣或肺动脉瓣。经食道超声心动图和/或多层螺旋CT常联合X线检查，这样就可以在不受软组织干扰的情况下评估机械瓣膜的运动。
即时治疗方案取决于症状严重程度、瓣膜位置（右或左）和血栓大小。左侧机械瓣膜梗阻患者的死亡率和发病率较高，认为安全可行的情况下，应立即进行纤溶治疗或手术治疗。NYHA心功能IV级、血栓较大（5mm）和左侧机械瓣膜血栓是高危特征，需要紧急干预，例如手术。根据患者的情况，应考虑手术治疗与保守治疗、纤溶治疗与抗凝治疗的风险和获益，并对心力衰竭进行治疗。对于不适合手术治疗，以及NYHA心功能I、II或III级，血凝块较小（≤0.8cm2），无或轻度冠状动脉疾病且未合并其他瓣膜病或对纤溶药物有禁忌的患者，根据患者意愿，推荐低剂量纤溶治疗。
该患者表现为失代偿性心力衰竭，左侧瓣膜上有较大的血栓负担。通常的建议是送她去做瓣膜置换手术。然而，在2个月内再次开胸心脏手术有很高的死亡风险。由于该患者的主动脉根部存在剥离皮瓣，这增加了纤溶治疗的出血风险。在与患者进行充分讨论后，采取了保守的治疗方法，即静脉注射肝素3天。
患者的症状在几天内得到了改善，机械二尖瓣假体的平均跨瓣压差降至5mmHg。患者出院后，安排在几个月内对主动脉根部剥离皮瓣重新进行评估和影像学检查。
医脉通编译自：AlmaddahNK,RawalA,YedlapatiN.AcuteShortnessofBreathinaWomaninHer50s.JAMACardiol.PublishedonlineJanuary30,.doi:10./jamacardio..
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