单纯性主动脉瓣反流患者能否应用TAVR治疗？
在无钙化组织辅助锚定瓣膜的情况下，如何实现精准释放？术者是否应当选择拥有可回收系统的新型生物主动脉瓣膜？……由于缺乏钙化瓣膜组织给予瓣膜支架足够的支撑力，长期以来，临床上并不推荐单纯性主动脉瓣反流患者（AR）行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗。然而，过去几十年间，TAVR治疗的相关临床循证医学证据不断丰富，各类特殊辅助器械相继问世，在外科治疗效果不尽如人意的情况下，临床研究人员也逐渐开始尝试将TAVR用于治疗单纯性主动脉瓣反流患者。年11月25日，在成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议（PCR-CITChinaChengduValves）手术转播环节，医院杨剑教授团队应用3D打印技术，凭借精湛技艺，从瓣膜锚定到精准释放一气呵成，为全体线上嘉宾带来了一例精彩的单纯性主动脉瓣反流TAVR手术展示！术后即刻超声造影显示：瓣膜植入效果极佳，无任何反流。基本病史术前评估PCR-CITCHINACHENGDUVALVES
病例（男，73岁）基本病史：患者男（73岁），间歇性胸闷气短10年，加重3月入院；心功能III级，高血压III级，冠脉粥样硬化性心脏病。
生化检查结果：肌酐87μmoI/L，BNP.10pg/mL，血红蛋白g/L，白细胞计数4.79*10^9/L，血小板计数*10Eg/L。
术前心电图检查：提示心房纤颤伴室内差异性传导。
术前心脏彩超：主动脉窦部36mm，升主动脉部36mm，室间隔厚度8mm，EF38%，FS29%，SVmL，左心室前后、左右、长径大小分别为48/67mm、48/69mm和67/79mm。
主动脉瓣大量反流（28mL），二尖瓣中量反流（6mL），三尖瓣中量反流（7.0mL）。
术前CT评估：标准三叶瓣，瓣叶未见明显钙化、轻度增厚，舒张期可见左冠瓣脱垂并较大关闭不全间隙；无冠窦较左右窦略偏大，窦管交界33.3mm；升主动脉37.2mm，冠脉开口高度可（LCA19.2mm，RCA18.7mm），右冠开口可见瓣叶；瓣环水平面夹角55°，平均瓣环直径28.1mm，瓣环面积.5mm2；舒张期平均瓣环直径26.3mm，瓣环面积.1mm2；左室流出道平均直径27.4mm；心室偏大，室壁厚度可，非横位心，经心尖入路夹角可；右侧血管轻度迂曲，内径可，考虑以左侧入路为主；降主、腹主及左右髂总动脉可见少量钙化斑块。3D打印主动脉根部模型：左冠瓣脱垂，并较大关闭不全间隙。手术策略讨论：患者符合TAVR手术指征，考虑选择经右侧股动脉细小及弯曲，以左侧入路为主，植入30mmVitaflow瓣膜；鉴于该病例属于主动脉瓣单纯关闭不全、瓣叶极薄无法帮助锚定，故手术最大难点在于支架释放时的精准定位。手术步骤PCR-CITCHINACHENGDUVALVES
手术过程手术过程（一）：建立双侧股动脉入路，经颈内静脉植入临时起搏器，在Lunderquist导丝引导下送入鞘管；
手术过程（二）：顺利跨瓣进入左心室，输送系统安全过弓；
手术过程（三）：在多体位造影指导下，调整猪尾导管至合适角度，并将瓣膜支架定位至无冠窦最底端；
手术过程（四）：以次/min快速起搏，维持60mmHg左右血压，平稳、迅速释放瓣膜；
手术过程（五）：轻柔撤回导管和导丝，最终造影结果良好；
手术过程（六）：术后即刻超声最终造影显示，瓣膜植入效果极佳，无任何反流。
术后评析PCR-CITCHINACHENGDUVALVES
杨剑教授：这是一例标准的三叶式主动脉瓣病患，从术前3D打印及影像学评估结果来看，该病例无明显瓣叶或瓣环钙化，为单纯的主动脉瓣反流，尽管这种单纯性主动脉反流患者通常应经心尖入路TAVR，但考虑到这例患者经济因素等多方面问题，我们在术中最终还是选择了尝试经股动脉植入更具价格优势的Vitaflow瓣膜（一代）。对于没有任何钙化的单纯主动脉瓣返流患者，意味着术中的瓣膜精准锚定相对困难，好在该患者左心室流出道、主动脉瓣环及升主动脉3个层面的解剖结构均可提供有效支撑，因此可以考虑尝试经股动脉途径TAVR手术。我们选择将瓣膜支架定位至无冠窦最低端以“借力”，借助快速起搏精准定位，精细调整、快速释放的策略，力求良好结果。
令人欣喜的是，在整个手术过程中，瓣膜的过弓、同轴等操作均顺畅无阻，即使是事先预估最为艰难的瓣膜锚定亦轻松完成，瓣膜释放完成后的造影与超声评估结果均明确显示，瓣膜释放位置精准，术后即刻反流为零，手术结果非常成功，再次验证了Vitaflow瓣膜（一代）的优良性能。
当然，考虑到这类患者的瓣膜锚定、同轴操作相对困难，选择一枚在释放过程中可多次回收的瓣膜显然将令手术操作更加安全、便捷，目前临床上亦已有多款配备回收系统的新一代生物主动脉瓣问世。相信在未来，这类新型可回收瓣膜必将为单纯主动脉瓣反流患者的诊治带来更多获益！
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