A1型题
1．男性，35岁，高热，寒战5天，伴胸痛，咳脓性痰，痰中带有少量血丝，查体：双肺散在湿啰音，胸片检查示双肺多发实变影伴部分空洞形成，血化验WBC23.0×10?/L，N91%，该患者诊断为
A．支原体肺炎
B．军团菌肺炎
C．肺炎链球菌肺炎
D．金黄色葡萄球菌肺炎
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[正确答案]D
[考点定位]肺炎。（P47）“多急骤起病，高热、寒战、胸痛、脓性痰，可早期出现循环衰竭。胸部影像学表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸”。
[题眼解析]患者35岁，寒战、高热5天，查体双肺散在湿啰音，白细胞明显增高，中性粒细胞比例增加，说明全身感染症状严重。胸部影像学提示双肺多发实变影伴部分空洞形成（葡萄球菌肺炎X线阴影的易变性）。结合患者临床表现，血常规及影像学检查，考虑诊断为金黄色葡萄球菌性肺炎（D对）。支原体肺炎起病缓慢，咳嗽明显，多为发作性干咳，X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布（A错）。军团菌肺炎多有高热、肌痛、相对缓脉等表现，X线表现为下叶斑片浸润，无空洞（B错）。肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰，有肺实变体征（C错）。
[知识拓展]葡萄球菌X线检查显示肺段或肺叶实变，可早起形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线影像阴影的易变性，表现为一处的炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。
2．男性，60岁，突发左胸持续压榨性疼痛伴大汗3小时，自含速效救心丸无效，急送来院，查体：P85次/分，BP80/50mmHg，神清，四肢皮肤发凉，双肺未闻及啰音，心律不整，心尖部S?低钝，心电图示：窦性心律，偶发性早搏，Ⅰ、avL、V?～V?导联ST段抬高，T波倒置。下列急诊处理正确的是
A．积极静脉输液扩容
B．静脉注入利多卡因
C．静脉滴注硝酸甘油
D．置入主动脉内球囊反搏
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[正确答案]D
[考点定位]急性ST段抬高型心肌梗死的治疗。（P）“表3-4-4ST段抬高型性心肌梗死的心电图定位诊断”。
[题眼解析]患者老年男性，突发胸痛、低血压，心电图提示Ⅰ、avL、V?～V?导联ST段抬高，提示急性广泛前壁高侧壁心肌梗死并发心源性休克。其治疗选择为对症抗休克，积极血运重建。一般来说，左室大面积心肌梗死往往造成左心功能不全，急性肺水肿。而这道题提示双肺未闻及啰音，说明容量是不足的。至于容量不足的原因，可能与大量出汗、纳差有关系。对于休克、低容量的患者，适当补液是妥当的。因此A选项似乎是正确的。真题未选择的原因可能是不应“积极”输液，而应“适当”输液，有文字游戏嫌疑，不必深究。利多卡因为ⅠB类抗心律失常药物，主要针对室性心律失常，且有较强的负性肌力作用，除非出现恶性室性心律失常，否则不用。患者心功能差，只有频发房早，因此利多卡因不合适应用（B错）。硝酸甘油由于较强的扩血管作用，不适合用于心源性休克患者（C错）。急性心肌梗死合并心源性休克是主动脉球囊反搏的最佳适应症，可以有效的减轻心脏后负荷、增加冠脉供血，为患者提供再灌注的机会。当然，最终救治成功与否，关键还是积极血运重建的效果如何（D对）。
[知识拓展]主动脉内球囊反搏可用于冠心病急性左心衰病人，有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量并增加心输出量。
3．男性，72岁。高血压病20年，糖尿病15年，近2年活动后明显体力下降，上两层楼气短。查体：双肺湿啰音，心率78次/分，下肢无水肿，糖化血红蛋白7.8%，NT-proBNPpg/ml，eGFR48ml/min·1.75㎡，应该将该患者血压控制于
A．＜/90mmHg
B．＜/90mmHg
C．＜/90mmHg
D．＜/80mmHg
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[正确答案]D
[考点定位]特殊高血压的处理。（P-P）“目前一般主张血压控制目标值应＜/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值＜/80mmHg”
[题眼解析]老年男性患者，20年高血压病史并合并糖尿病，血压控制目标值应＜/80mmHg（D对）。
[知识拓展]/90mmHg为一般高血压病人的控制目标值。
4．慢性瓣膜病，最常导致房颤的是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．主动脉瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
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[正确答案]A
[考点定位]二尖瓣狭窄的并发症。（P）“房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状”。
[题眼解析]房颤是二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状（A对）。3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全的病人会发生房颤；10%的主动脉瓣狭窄的病人可发生房颤；主动脉瓣关闭不全导致的心律失常常为室性心律失常（BCD错）。
[知识拓展]二尖瓣狭窄的并发症：房颤、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎及肺部感染。
5．胃食管反流病的食管外症状
A．胸痛
B．咳嗽
C．吞咽困难
D．烧心
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[正确答案]B
[考点定位]胃食管反流病的临床表现。（P）“食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症”。
[题眼解析]胃食管反流病的食管症状包括典型症状（反流和烧心）和非典型症状（胸痛、吞咽困难）（ACD错）；食管外症状，常由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘（B对）。
[知识拓展]食管症状：典型症状是烧心和反流。非典型症状有胸痛，有时酷似心绞痛，可伴或不伴有烧心和反流；吞咽困难或胸骨后异物感，见于部分患者。
B型题
1、可以被磷酸化修饰的氨基酸是
A．羟脯氨酸
B．苏氨酸
C．硒代半胱氨酸
D．亮氨酸
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[正确答案]B
[考点定位]蛋白质的生物合成。（P）“表15-4体内常见的蛋白质化学修饰”（B对）。
[题眼解析]可以被磷酸化修饰的氨基酸包括丝氨酸、酪氨酸、苏氨酸（B对ACD错）。
[知识拓展]肽链中氨基酸残基的化学修饰可增加蛋白质的功能，常见的化学修饰种类包括磷酸化、糖基化、羟基化、甲基化、乙酰化、硒化。
2．参与合成多肽链正确折叠的蛋白质是
A．泛素
B．热激（休克）蛋白
C．逆转录酶
D．蛋白激酶
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[正确答案]B
[考点定位]蛋白质生物合成翻译后加工。（P）“细胞中大多数天然蛋白质折叠并不是自发完成的，其折叠过程需要其他酶或蛋白质的辅助，这些辅助性蛋白质可以指导新生肽链按特定方式正确折叠，它们被称为分子伴侣。原核生物和真核生物都存在多种类型的分子伴侣，目前研究得较为清楚的是热激蛋白70家族和伴侣蛋白”（B对）。
[题眼解析]细胞中大多数天然蛋白质折叠都不是自发完成的，其折叠过程需要其他酶或蛋白质的辅助，这些辅助性蛋白质可以指导新生肽链按指定方式正确折叠，他们被称为分子伴侣。分子伴侣包括热激蛋白，即热休克蛋白（B对）；蛋白质在蛋白酶体通过ATP依赖途径被降解过程中，有泛素参与（A错）；逆转录酶是参与逆转录过程的酶体（C错）；蛋白激酶是一种信号转导分子（D错）。
[知识拓展]细胞内分子伴侣可分为两大类，一类为核糖体结合性分子伴侣，包括触发因子和新生链相关复合物；另一类为非核糖体结合性分子伴侣，包括热激蛋白、伴侣蛋白等。
3．可作为信号传递分子开关的蛋白质是
A．泛素
B．热激（休克）蛋白
C．逆转录酶
D．蛋白激酶
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[正确答案]D
[考点定位]信号转导分子。（P）“（一）蛋白激酶和蛋白磷酸酶可调控信号传递;蛋白激酶与蛋白磷酸酶催化蛋白质的可逆磷酸化修饰，对下游分子的活性进行调节”（D对）。
[题眼解析]细胞内的许多信号转导分子都是酶。作为信号转导分子的酶主要有两大类。一是催化小分子信使生成和转化的酶，如腺苷酸环化酶、鸟苷酸环化酶、磷脂酶C、磷脂酶D等；二是蛋白激酶（D对）。蛋白质在蛋白酶体通过ATP依赖途径被降解过程中，有泛素参与（A错）；热休克蛋白参与多肽链的折叠（B错）；逆转录酶是参与逆转录过程的酶体（C错）。
[知识拓展]蛋白激酶是催化ATP的γ-磷酸基转移至靶蛋白的特定氨基酸残基上的一类酶，蛋白丝/苏氨酸激酶和蛋白酪氨酸激酶是主要的蛋白激酶。
4．主要根据细胞核形态诊断的甲状腺癌是
A．乳头状癌
B．滤泡状癌
C．髓样癌
D．肉瘤样癌
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[正确答案]A
[考点定位]甲状腺乳头状癌。（P）“乳头上皮常呈单层，癌细胞核染色质少，常呈透明毛玻璃样，无核仁，有核沟，核内假包涵体，核相互重叠。”（A对）
[题眼解析]乳头状癌在光镜下，其细胞核呈毛玻璃状，有核沟，伴砂粒体形成，其能够根据细胞核形态确诊（A对）。滤泡状癌光镜下可见不同分化程度的滤泡，其细胞核无特异性（B错）；髓样癌是由滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤，光镜下，瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀粉样沉着，细胞核无特异性（C错）；肉瘤样癌，也称未分化癌，光镜下，癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂象多，并不能根据细胞核确诊（D错）。
[知识拓展]尽管乳头状癌恶性程度低，预后好，但早期易发生颈部淋巴结转移。
5．主要根据细胞生物学行为诊断的甲状腺癌
A．乳头状癌
B．滤泡状癌
C．髓样癌
D．肉瘤样癌
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[正确答案]B
[考点定位]甲状腺滤泡癌。（P）“分化极好的滤泡癌很难与腺瘤区别，需对肿瘤及包膜多处取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯加以鉴别；分化差的呈实性巢片状，瘤细胞显著异型性，滤泡少且含胶质量少。”（B对）
[题眼解析]主要根据细胞生物学行为确诊的甲状腺癌是滤泡状癌（B对），其癌细胞常侵犯周围组织。乳头状癌（A错）主要通过细胞核形态确诊。髓样癌（C错）和肉瘤样癌（D错）主要通过免疫组织化学检查确诊。
[知识拓展]最易发生转移的甲状腺癌是未分化癌，最易发生血道转移的是滤泡癌。
X型题
（多选）1．消化性溃疡好发部位是
A．十二指肠球部
B．十二指肠升部
C．胃窦部小弯侧
D．胃窦部大弯侧
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[正确答案]AC
[考点定位]消化性溃疡好发部位。（P）“肉眼观，胃溃疡多位于胃小弯侧，愈近幽门愈多见，尤多见于胃窦部（C对）”。（P）“但十二指肠溃疡多发生在球部的前壁或后壁（A对）”。[题眼解析]肉眼观，胃溃疡多位于胃小弯侧，愈近幽门愈多见，尤多见于胃窦部（C对）。十二指肠溃疡与胃溃疡病变相似，但十二指肠溃疡多发生在球部的前壁或后壁（A对）。
[知识拓展]消化性溃疡的主要并发症包括出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。其中十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。
（多选）2．能引起慢性肝炎的肝炎病毒有
A．甲型肝炎病毒
B．乙型肝炎病毒
C．丙型肝炎病毒
D．戊型肝炎病毒
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[正确答案]BC
[考点定位]慢性肝炎的病因。（P）“HCV感染者约3/4可演变成慢性肝炎（C对）”。（P）“慢性肝炎的演变和患者的预后主要取决于所感染的病毒类型……故对慢性病毒性肝炎的分类，按病因命名为佳，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等（BC对）”。（P）“甲型肝炎病毒一般不引起携带者状态和慢性肝炎”。（P）“戊型肝炎病毒一般不导致携带者状态和慢性肝炎”（AD错）。
[题眼解析]乙型肝炎病毒在中国是慢性肝炎的主要致病原，最终导致肝硬化。丙型肝炎病毒感染者约3/4可演变成慢性肝炎（BC对）。
[知识拓展]各型病毒性肝炎病变基本相同，都以肝细胞变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。
（多选）3．关于肉芽组织正确的描述有
A．不完全修复的必经之路
B．老化时血管和胶原纤维明显增加
C．有数量不等的炎症细胞
D．含有毛细血管和成纤维细胞
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[正确答案]ACD
[考点定位]肉芽组织。（P37）“肉芽组织由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名（CD对）”。（P38）“时间再长，胶原纤维量更多，而且发生玻璃样变性，细胞和毛细血管成分更少。至此，肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织（B错）”。
[题眼解析]肉芽组织由新生毛细血管、增生的成纤维细胞及炎性细胞构成。肉芽组织在组织损伤后2～3天内即可出现，最初是成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖，随着时间的推移，逐渐形成纤维性瘢痕，这一过程包括：血管生成，成纤维细胞增殖和迁移，细胞外基质成分的积聚和纤维组织的重建（ACD对）。
[知识拓展]肉芽组织在组织损伤修复过程中有以下重要作用：抗感染保护创面；填补创口及其他组织缺损；机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。
（多选）4．急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗的原则有
A．采取较大潮气量通气，保证PaCO?在正常范围
B．给予一定水平的PEEP，使萎陷的肺泡开放
C．初始上机给予高水平的PEEP，使PaO?尽快达到60mmHg以上
D．将吸气平台压控制在30～35cmH?O以下，防止肺泡过度扩张
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[正确答案]BD
[考点定位]急性呼吸窘迫综合征的治疗。（P）“目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量。1.PEEP的调节适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放（B对）……2.小潮气量ARDS机械通气采用小潮气量，即6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH?O以下，防止肺泡过度扩张（D对）”。
[题眼解析]ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量（A错）。适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，从低水平开始，先用5cmH?O，逐渐加至合适水平，一般PEEP水平为8～18cmH?O（C错），采用小潮气量，即6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH?O以下，防止肺泡过度扩张（BD对）。
[知识拓展]ARDS治疗的首要原则和基础是治疗原发病，且尽早机械通气，纠正缺氧，液体管理，营养支持和监护。
（多选）5．在冠心病易患年龄前（＜35岁），导致心脏猝死的病因有
A．Brugada综合征
B．肥厚型梗阻性心肌病
C．长QT间期综合征
D．X综合征
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[正确答案]ABC
[考点定位]心脏性猝死的原因。（P）“各种心肌病引起的心脏性猝死占5%～15%，是冠心病易患年龄前（＜35岁）心脏性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病（B对）、致心律失常型右心室心肌病。此外还有离子通道病，如长QT间期综合征（C对）、Brugada综合征等（A对）”。
[题眼解析]各种心肌病引起的心脏性猝死占5%～15%，是冠心病易患年龄前（＜35岁）心脏性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。此外，还有离子通道病，如长QT间期综合征、Brugada综合征等（ABC对）。
[知识拓展]X综合征通常指具有心绞痛或类似于心绞痛的症状，运动平板实验出现ST段下移而冠状动脉造影无异常表现。
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