麻醉学分会中医系统病例讨论8月25日举行

8月25日(星期天)9:00-12:00麻醉学分会在北京医学会二层礼堂(北京市东单三条甲7号)举办病例讨论会。本次讨医院提供,凭年北京医学会注册IC卡授予市级I类学分1分。

主办单位:

北京医学会麻醉学分会

病例召集人:

北京医院刘国凯主任

北医院张金华主任

会议主持:

中医院高秀梅主任

中国医院董锡臣主任首都医科医院丁玲玲主任中医院徐惠青主任

会议特邀嘉宾:

北京朝阳急诊抢救中心陈医院孙立智主任中国人民解放军第六医学中医院李医院郭涛主医院韩雷主任医院第五医学中心南区于颖群主任中国人民解放军战略支援部队特色医学中心徐学武主任医院第五医学中心任波主任北京市海淀妇幼保健院医院袁医院张昊主任北京市医院张胜医院王爱荣主任北京医院周淑敏医院吴继来医院麻醉科杨同文主任北京医院孙医院郑晓宁主任首都医科医院医院许一中主任首都医科医院医院徐爱平主医院毛文艳主医院陈永军主任北京市医院薛华主任

病例摘要

1

腰麻后神经损伤一例

病例主述:医院张捷

一般资料:

患者女,60岁,身高cm,体重60kg,主因膝关节疼痛运动受限2月入院.行右膝关节镜检。既往病史:

高血压30年,最高/mmHg,规律服用代文,血压控制在/90mmHg,冠心病5年,未治疗,偶有胸闷,未做冠脉CT或冠脉造影。颈椎术后5年。

化验检查:

基本正常。

ECG:T波低平。

UCG:未做

麻醉方法:

蛛网膜下腔麻醉

体位:右侧卧位,因右膝疼痛不能弯曲,体位不佳

既往手术史:L3-4,L4-5椎间盘微创手术?(患者麻醉消毒后主诉,病历未记载,术前未告知)

穿刺点选择:L2-3

腰麻穿刺过程中左大腿出现触电感

退针至皮下重新穿刺顺利,拔出针芯可见脑脊液,蛛网膜下腔给予0.5%罗派卡因3ml。

术中管理:

16:00入室。面罩吸氧5L/分,血压/80mmHg,心率75次/分,SPO%。给予咪唑安定2mgiv。16:30手术开始,术中平稳,18:00术毕。共输注晶体液ml。万文ml。止血带时间90min,出血0。未插尿管。

术后情况:

1.8日:手术当晚:左腿痛觉过敏L2-S1

1.9日:左小腿痛觉过敏L4-S1

1.11日:左小腿外侧,左脚痛觉过敏L5-S1

1.14日:左脚趾及左脚外侧痛觉过敏S1

1.18日:症状基本消失

不伴有肌力减退、运动障碍、感觉减退

术后MRI:腰椎退行性改变,骨质增生,腰2-3.3-4.4-5.腰5-骶1椎间盘突出,椎管狭窄,部分椎间孔狭窄,马尾神经、神经根受压。

治疗:营养神经、激素

Q

讨论问题

神经根损伤范围广泛的原因是什么?

2

一例高龄患者左乳巨大肿物切除手术的麻醉

病例主述:医院池叶楠一般情况:

93岁,女性,因“左乳肿物12年,增大5年,破溃2天”急诊入院,肿物大小14╳12╳8cm,拟行乳房肿物切除术。身高cm,体重约40kg。

既往史

1.高血压病史10余年,最高/mmHg,硝苯地平控释片30mgQd,目前血压波动于-/70-80mmHg。

2.冠心病史10年,偶有活动中胸闷憋气不适。

3.阵发房颤病史,未治疗。

4.慢性支气管炎病史多年,平素可有咳嗽、咳白色粘痰。

5.10余年前,就餐中出现晕厥一次,原因不详。

6.陈旧脑梗塞,无遗留症状。

术前化验检查

术前化验:

WBC7.57╳/L,NEU%82.1%,CRP24.6mg/L,Hbg/L,K+3.25mmol/L,TP48.3g/L,ALB29.3g/L,pro-BNP.4pg/L

血气分析:pH7.,PaO.2mmHg,PaCO.8mmHg,BE-3.9mmol/L,HCO.2mmol/L

术前检查:

ECG:窦性心律,肢导低电压,频发房性早搏,心电轴左偏。

UCG:EF55%,主动脉瓣钙化并反流(轻度),二尖瓣后叶钙化,左室舒张功能减低。

胸片:双肺纹理增重,心影略大,主动脉硬化。

手术计划:

左侧乳房肿物切除术

麻醉管理:

患者进入手术室后,监测无创血压/75mmHg,心率80bpm,SpO%。常规监测ECG、IBP、SpO2、体温等,面罩吸氧(6L/min),开放外周静脉通路,持续泵入0.2~0.5μg/kg·h右美托咪定,于左侧腋前线第4肋水平,超声引导下行前锯肌平面阻滞(0.25%罗哌卡因+0.7%利多卡因30ml),测试麻醉满意,平面T2-T8,手术持续约1h,术后回ICU病房继续治疗。术中输注晶体液ml,胶体液ml,尿量ml,出血ml。

术后转归:

术后在ICU观察2天后,转入普通病房,继续治疗7天后好转出院。

Q

讨论问题

1、此病例术前麻醉准备的要点?

2、如何制定麻醉计划?

3

一例心脏骤停病史患者行腰椎减压融合内固定术麻醉管理

病例主述:医院刘欢

一般情况:

患者男,70岁,身高cm,体重85kg,主因“腰椎术后10年,腰部及左下肢疼痛伴活动受限半月”要求手术治疗入院,拟于全身麻醉下行“腰椎椎板减压内固定术”。既往史:

高血压病史20年,服用药物(硝苯地平和美托洛尔)治疗,血压控制-/80-90mmHg;

冠心病病史20年,1医院放置冠脉支架三枚,术中心脏骤停,经CPR抢救成功规律服用阿司匹林(已停药2月)、波立维(现停药1周)、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀,低分子肝素桥接。

腔隙性脑梗病史多次,1月前腔梗,遗留左下颌皮肤麻木

入院查体

BP/82mmHg

HR84次/分

听诊双肺呼吸音粗,心脏未闻及杂音

辅助检查

化验:

Hbg/L

Hct38%

ECG:窦性心律,ST段轻度改变

动态心电图:最小心率38bpm发生于16:48,最大心率90bpm,室性早搏16次室上性早搏26次

胸片:右上纵膈增宽

超声心动:左室舒张功能减低,左房轻度扩大(50mm),EF67%

电解质血糖:大致正常

肝功肾功:大致正常

血气分析:PH值7.41

PCO.5mmHg

POmmHg

BE2

麻醉管理

10:30患者入室,监测无创血压/72mmHg心率78次/分SPO%

动脉血气分析:PH值7.

PCO.3mmHg

POmmHg

BE3

常规监测ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、体温、血气分析等,持续泵入硝酸甘油0.1μg/kg/min,备甲氧明(kg*0.3mg/50ml)、阿托品、麻黄碱等药物,快速诱导后行气管内插管全身麻醉,术中持续输注丙泊酚+瑞芬太尼维持,同时静脉泵注右美托咪定+苯磺顺阿曲库铵。

11:50-12:15手术开始,ABP维持在/60mmHg,HR60次/分左右

13:35椎板减压过程中,伴随手术操作出现心率减慢至45次/分血压/56mmHg(ETCOmmHgSPO%),即刻嘱术者暂停手术,血压心率迅速回升(心率66次/分血压/62mmHg),继续手术操作心率降至最低值28次/分血压95/47mmHg,再次暂停手术操作,血压、心率回升,呼叫上级医师

13:37上级医师到场协助处理(加深麻醉+静点磷酸肌酸钠2g)。继续手术操作,减压过程中间断出现心率、血压下降,间断暂停手术操作

15:35手术结束,转入ICU

出入量

晶体液:2ml

胶体液:0ml

自体血:ml

出血量:ml

尿量:ml

术后转归:

1、术后即刻患者带气管导管转入ICU,途中心率由62次/分下降至45次/分(血压/65mmHg左右),入ICU监测心率37次/分血压/67mmHg,行阿托品等血管活性药物治疗并给予镇静。

2、ICU继续机控呼吸18小时后,拔除气管导管,患者言语沟通无障碍。

3、术后7天,患者一般情况良好,顺利出院。

Q

讨论问题

1、心脏骤停病史患者术前评估及准备如何完善?

2、围术期预防再次心脏骤停的措施?

3、腰椎手术患者术中突发心率减慢的原因?

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