就诊时间:年2月。
患者主诉:因“心前区疼痛12天”入院。
现病史:年2月开始无明显诱因下出现胸前区疼痛,为心前区压榨感伴胸闷、心慌,与活动无明显关系,每次持续约10余分钟至半小时后可自行好转,不伴其他部位放射痛。三天后患者再次出现类似症状,持续时间较前延长,伴大汗淋漓,休息后无明显好转,医院就诊,查心电图示V2~V3导联ST段抬高,心肌标志物肌钙蛋白弱阳性,PRO-BNPpg/ml,肝功能正常,给予“阿司匹林mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、瑞舒伐他汀10mg,美托洛尔12.5mgbid,格列齐特80mgbid等治疗,患者症状好转。十三天后转至我院进一步就诊。无头晕、晕厥及意识障碍,无咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难等不适,无大小便失禁。
危险因素:高血压10年,2型糖尿病。
既往史:既往高血压病史10年,2型糖尿病。
个人史:无烟酒等不良嗜好。
体格检查:体温36.8℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压95~/70mmHg。神志清楚,查体合作,自动体位,平卧位。无颈静脉怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音有力,律齐,心率90次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。
实验室检查:.4ng/L;17.80U/L;Scr61.70μmol/L,K+4.33mmol/L;WBC6.75×/L,N69.60%,HGBg/L。
心电图:HR90bmp,V1~V2病理性Q波,V1~V3ST抬高。
心脏彩超:Aod30mm,LAD34mm,LVDd53mm,LVDs33mm。IVS10mm,LVPW10mm,FS37.7%,EF67.4%。Ecm/s,Acm/s,间隔e6cm/s,侧壁e6cm/s。E/A0.7,E/e10.5。各房室腔大小正常范围;二尖瓣前叶EF斜率缓慢,各瓣膜回声及开放尚可;室间隔与左室后壁厚度正常,呈异向运动,搏动尚可;主肺动脉内径未见异常。DCFI及PDE示二尖瓣口血流频谱A峰大于E峰征象。
初步诊断诊断依据:1、患者系中年男性,有高血压病史10余年,糖尿病病史多年;2、因“胸前区疼痛12天”入院。3、结合入院查体、入院心电图和心肌标志物检查。
病症:1、急性ST段抬高型心肌梗死;2、高血压病;3、2型糖尿病。
危险评估:既往有高血压史10余年,且患有2型糖尿病,心电图示V2~V3导联ST段抬高,心肌标志物肌钙蛋白阳性。
给药情况:1)阿司匹林mgqn;2)替格瑞洛90mgbid;3)瑞舒伐他汀10mgqnPo;4)美托洛尔47.5mgqd;5)格列齐特80mgbid。
选用替格瑞洛理由:患者为STEMI合并糖尿病患者,危险因素多,需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间:入院第二天。
造影前用药:造影前给予肝素单位。
造影结果(一):左冠前三叉高度狭窄。
造影结果(二):RCA中段20%狭窄。
造影结论及应对策略:左主干前三叉处90%狭窄,LAD开口和LCX开口90%狭窄,LCX中远段30%狭窄;RCA中段20%狭窄。患者及家属同意后决定对前三叉病变处行PCI治疗。
手术过程手术时间:入院第二天。
术中用药:术中追加肝素单位。
手术过程(一):经右股动脉途径行IABP支持,桡动脉更7F动脉鞘管,7FEBU3.5指引导管,SINO导丝。
手术过程(二):INVATEC2.5×20mm和SPRINTER2.0×20mm分别对LCX和LAD开口PTCA后,再进行对吻。
手术过程(三):
手术过程(四):LCX开口处NANO3.5×24mm支架。
手术过程(五):
手术过程(六):LAD开口EXCEL3.5×28mm支架。
手术过程(七):
手术过程(八):LCX:NCSprinter3.0×9mm;LAD:NCSprinter3.5×9mm。
手术过程(九):
手术过程(十):
手术总结:
术前部位造影图。
术后部位造影图。
PCI术后及随访术后给药情况:阿司匹林mgqn;替格瑞洛90mgbid;瑞舒伐他汀10mgqnPo;低分子肝素1支q12h;卡托普利12.5mgbid;美托洛尔71.25mgqd。
术后给药情况:阿司匹林mgqn;替格瑞洛90mgbid;瑞舒伐他汀10mgqnPo;美托洛尔95mgqd;卡托普利12.5mg;低分子肝素1支q12h。
术后心电图:术后第一天:静息HR89bpm,BP/70mmHg。
术后第二天:静息HR72bpmBP/68mmHg。
术后第三天:静息HR65~70bpm,BP/68mmHg。
给药情况:
出院给药情况:
病例总结病例特点及应对策略:解剖核实LM前三叉病变,结合SYNTAX积分、临床情况和患者意愿,可以优先考虑PCI治疗;急性心肌梗死患者,根据心率和血压情况,住院期间应积极调整ACEI和倍他乐克剂量。倍他乐克是唯一能有效控制心率且能预防心原性猝死的一类药物。国际指南一致强调长期治疗的基石地位,强力推荐个体化、足量应用。在临床实践中用量因人而异,一定要随访患者,及时调整剂量,达到最佳心率状态,这个心率状态且满足患者的血压状态。一般认为静息状态下心率为55~60次/分为宜,甚至可降低至50次/分左右。虽然患者基础血压偏低,但考虑患者年轻,因此在严密监测下积极调整BB剂量,隔日增加剂量,同时给予ACEI治疗。实践证明,早期达标,早期获益。
用药经验:抗血小板治疗贯穿冠心病治疗全程,对于多支病变、主动脉病变、糖尿病人群、ACS患者尤其应该给予更积极的抗血小板治疗。替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐意义重大:能够提高患者尤其是ACS患者生存率,同时没有因药物抵抗而导致抗血小板治疗不足的后顾之忧,所以,对于所有行PCI治疗患者,因存在氯吡格雷高抵抗性可能,如果无禁忌证,患者经济允许情况,应选用替格瑞络联合阿司匹林。但在应用替格瑞洛用药时,应该注意以下几点:①对于各种出血情况,应权衡利弊,严密监测。②因类腺苷效应引起呼吸困难,一般症状持续时间短,可自行恢复,需严密监测。大禹研究专门针对中国ACS患者,证实了替格瑞洛在中国ACS人群的安全性。
医师介绍张定国,医学博士,副教授,硕士生导师,南京医科大学优秀中青年学科(学术)带头人培养对象,现在南京医院心内科工作,主要从事冠心病基础和临床研究;获得国家自然科学基金和中国博士后科学基金,发表论文20余篇,多家杂志审稿人。