前言
由于根管持续渗出导致无法进行根充，一直是牙体牙髓医生最头痛的情况之一。这次李亨利特意分享一例下前牙根尖周手术的病例，希望能为大家提供一点头绪。
术前
中国女性59岁
患牙41扪及不适一年余，自觉症状近期加重，故要求治疗。
41牙体呈暗黄色，舌侧见旧充填物，边缘未见明显龋坏，电测（-），叩（+），扪（+），松（-），粘膜未见明显异常
41冠部充填物阻射影，根管内未见明显充填物影像，根尖周透射影
41牙髓坏死，有症状的根尖周炎
41显微镜下排除折裂可能，尝试非手术性再治疗
术中
第一次就诊：局麻下橡皮障隔湿，开髓，根管冲洗次氯酸，根尖见脓性渗出，封氢氧化钙。
第二次就诊：扪诊仍然不适，但根尖仍有脓性渗出，无法干燥根管，因此改封Vitapex。
第三次就诊：扪诊不适减轻，但根尖还有持续渗出，封Vitapex。和患者解释后，决定接受根尖周手术
根尖周手术：32-42进行2x1.8ml阿替卡因肾上腺素颊舌侧浸润麻醉，0.12%氯已定含漱1分钟，口周皮肤碘伏消毒，铺消毒巾，32-42龈乳头保存水平切口(Papillary-basedincision)，42垂直切口，翻瓣，根尖骨吸收暴露，搔刮肉芽组织时见脓性渗出，彻底清除肉芽组织，修整骨缺损，根尖磨除2mm，超声倒预备，IRM倒充填根尖孔，骨缺损血液充满，牙龈瓣复位，间断缝合，术后医嘱，芬必得3天。
第五次就诊：术后一周拆线，术区软组织稍红肿，牙齿松动明显，接近II度。局麻下橡皮障隔湿，根管冲洗次氯酸和EDTA，热牙胶充填剩余根管，树脂修复。
术后
术后6个月回访：患者无任何不适，叩（-），扪（-），松动度恢复正常，粘膜未见异常，X片见根尖周透射影消失，牙周膜恢复正常。
讨论
假如根尖段只是少量渗出（纸尖端一直湿润），可考虑使用MTA进行根尖充填（MTA亲水性，能在湿润环境下固化且封闭性较好）。只有当治疗失败，才需要进行根尖周手术；
本病例根尖持续地溢出脓性液体，过多的水分和炎症导致的酸性环境，均不利于MTA或者生物陶瓷类材料的固化，因此只能选择手术治疗；
非手术性根管治疗无法控制41的感染，原因可能是根尖部难以去除的细菌和菌斑、根外感染的形成(extraradicularinfection)，常见为放射线菌(Actinomyces.Israeli)和丙酸杆菌(Propionibacteriumpropionicum)，或者是感染性的根尖囊肿；
对于未充填根管的根尖周手术，难点在于根尖倒充的处理。一般的做法是切除根尖3mm后，直接从冠方用MTA充填根管，根尖超出部分就可以在直视下清除。该优点在于降低操作难度和缩短时间，但问题是因手术过程无法使用橡皮障，根管相当于直接暴露于口内，尤其对于下前牙，非常靠近舌尖及唾液腺，极其容易被唾液污染。另外，根管在充填前也无法进行规范的冲洗和干燥，且充填后无法确认根尖段MTA是否完全固化；
为避免上述缺点，本病例选择先倒充填根尖，然后在拆线当天，橡皮障隔湿下冲洗根管内的封药，确定根尖倒充填材料固化后，直接热牙胶充填剩余根管。这样即未增加患者就诊次数，也能最大程度地消除感染，优化治疗效果；
这次倒充填使用的是IRM(intermediaterestorativematerial,Dentsply)，成分主要是氧化锌丁香油和树脂填料PMMA，性状接近于暂封王，封闭性优于银汞，具有抑菌性，能与根周组织良好相容，但无法促进硬组织在其表面沉积。因为考虑到根管中缺乏充填物，倒充时无法向材料加压，所以使用操控性更好的IRM；
半年时间就观察到接近正常的牙周膜间隙，，进一步证明了治疗选择的正确性。
DocHenry你的鼓励，李亨利的动力
