病例介绍
患者男，50岁，因休息时出现胸痛伴冷汗就诊于急诊科。抵达时仍诉持续的胸部不适，但生命体征相对平稳。心电图结果显示，I、aVL和V2-V6导联ST段抬高。结合患者症状及心电图表现，考虑急性ST段抬高型心肌梗死，紧急冠脉造影发现前降支近端完全闭塞，并成功给予PCI治疗，术后转入心脏重症监护病房。术后3h，血清肌酸激酶（CK）达到峰值U/L；肌钙蛋白T水平升高至16.76ng/mL；低密度脂蛋白胆固醇mg/dL；HbA1c为9.8%。患者既往未接受过血脂异常或糖尿病的治疗。
经胸超声心动图（TTE）显示前间隔和心尖无活动，左室功能中度减低，射血分数（EF）为44%。临床病程似乎很好，没有任何并发症，但复查心电图显示V3-V5导联仍有ST段抬高（图1）。
图1住院第9天的心电图显示胸前导联V3-V5仍有ST段抬高
患者住院第9天复查TTE，显示心尖部有一个大的、可移动的LVT（图2）。LVT的大直径为29mm，突出到左心室内，活动性较强，具有很高的栓塞风险。因此，立即给患者使用普通肝素进行抗凝，使活化的部分凝血活酶时间（APTT）升高为正常值2倍。然而，2天内LVT大小未变化，因此最终决定手术切除血栓，以避免急性栓塞事件。
图2入院第9天，经胸超声心动图检查发现LVT附着于心尖部并突入心室，血栓大且活动性强，直径28.7±12.9mm
患者入院第11天，经二尖瓣入路行血栓切除术。在体外循环的支持下，于右侧第四肋间行开胸手术，不切开心室，而是直接切开左心房。通过二尖瓣插入内窥镜可见LVT位于心尖部（图3）。使用钳子和吸引器易取出LVT，无任何残余血栓（图4）。关闭左心房后成功脱离循环支持。
术后随访，TTE未发现左心室残余血栓，患者继续口服维生素K拮抗剂防止LVT复发。术后CK回升至U/L，患者术后第28天出院，未出现并发症。
图3内窥镜下可见位于心尖部的LVT（白色箭头）
图4LVT肉眼可见最大直径30mm。所有血栓均易切除，心脏内未见残余血栓
讨论
LVT被认为是急性心肌梗死最严重的并发症之一，特别是脑血管意外。在PCI时代，LVT发生频率较以往低。有研究显示，前壁心肌梗死患者的左心室血栓发生率较其他部位的心肌梗死高。血栓形成不一定局限于心尖，有近11%的血栓发生在室间隔，3%的血栓出现在下后壁。左心室射血分数≤40%的患者左心室血栓发生率明显升高，其中前壁AMI患者左心室血栓发生率高达17.8%。肌酸激酶高峰值、入院时左心室射血分数≤40%、存在多支冠状动脉血管病变均可能导致左心室血栓形成。
机制
众所周知，血流缓慢、内皮损伤和血液凝固性增强是血栓形成的3个先决条件（Virchow三要素）。Virchow三要素可解释大部分血栓形成的病理机制，包括心腔内血栓形成的机制。AMI或扩张型心肌病患者左心室局部室壁收缩力极度减弱、消失或共济失调可导致血液流速减慢乃至瘀滞，是形成LVT的主要病理生理机制。心内膜受损和血液高凝状态也是心肌梗死后LVT形成的重要因素。
诊断
超声心动图是临床上诊断LVT的常用技术，可以提供LVT形态、大小和位置以及左心室舒张期内径等信息。LVT超声心动图影像特点：（1）与室壁运动障碍相关；（2）通常出现于心尖部；（3）有清晰明显的血栓边界；（4）超声表现区别于处于下层的心内膜及心肌层；（5）室腔内血栓边缘的自由活动性；（6）动态超声检查可观察血栓形态变化。目前推荐2-3个月的抗凝治疗后复查超声心动图，以达到监控口服抗凝药物溶解LVT疗效的目的。超声心动图检测LVT的敏感度为33%，特异度为91%。其中造影超声心动图的敏感度是无造影超声心动图的2倍，准确性也优于无造影超声。造影超声心动图和延迟增强心脏磁共振成像则是通过对比剂显示组织特性的方式提高诊断附壁型、较小血栓的敏感度和特异度。延迟增强心脏磁共振成像是高敏感度（88%）和特异度（99%）的诊断方式，是目前诊断LVT的金标准。
治疗
年ACCF/AHASTEMI指南建议，对于STEMI和无症状LVT患者，在双联抗血小板基础上加用口服抗凝药（华法林）治疗3个月是合理的，目标剂量维持在国际标准化比值（INR）2.0-2.5。年ESCSTEMI指南建议，一旦诊断出左心室血栓，应在重复超声心动图的指导下，可以口服抗凝药长达6个月，考虑出血风险，同时进行抗血小板治疗，但指南承认在这一领域缺乏前瞻性的随机对照试验（RCT）数据。（表1）
表1
目前对于LVT的治疗，国际默认使用华法林。如果LVT较大或活动性较强，可考虑使用普通肝素输注，并密切住院监测。鉴于NOAC对于心房颤动患者疗效较好且较华法林抗凝出血风险小，对于此类高危患者选择NOAC进行抗凝治疗可能更为安全、有效。
目前，Pubmed关于NOAC治疗LVT的病例报告（表2）中，NOAC成功溶解了不同原因引起的LVT。选择使用达比加群酯溶栓的病例均选择mg每日2次的剂量，治疗时长7天~4个月不等，可能与初始LVT大小以及病史有关，均未出现死亡、卒中、栓塞等事件或出血性并发症。最近JonesDA等人研究结果表明，在AMI后LVT，在双联抗血小板基础上加用VKA（华法林）或NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），NOAC组患者与VKA患者相比具有更好的治疗效果及安全性。但该研究样本量（共纳入例患者）仍然偏少，且为非随机对照，因此可能存在无法纠正的混杂因素。由于该研究中没有包含达比加群，因其作用机制的不同，不能推广到所有的NOAC药物。
表2
该病例由于LVT活动性强且较大（长轴29mm），容易导致栓塞并发症，早期不仅需要抗凝，而且需要手术切除血栓。然而，一般而言，由于缺血心肌相对脆弱，心肌梗死后左心室切开往往导致缝合口破裂和进一步的左心室功能障碍。所以医生团队最初的方案是用抗凝药溶解LVT，由于抗凝治疗似乎无效，所以决定使用内窥镜在二尖瓣入路下进行左心室血栓切除术，并成功地保留了剩余的左心室功能。手术的时机仍然是一个有争议的问题。综上所述，在决定LVT的治疗，特别是时机和方法时，必须考虑每个患者的风险和收益。
总结与展望
尽管PCI和药物治疗取得了进展，但LVT的形成仍然是急性心肌梗死的一个具有挑战性的并发症。早期发现在很大程度上依赖于影像学手段的敏感性。关于最佳筛查途径、成像频率、血栓预防候选方案的选择以及抗血栓治疗方案的不确定性仍然存在。由于缺乏明确的随机对照试验数据，LVT的表现和相关并发症的差异很大，个体化治疗仍是必要的。今后来自不同抗血栓疗法相关治疗领域的研究将继续为LVT的最佳抗血栓策略提供临床依据。
来源
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