就诊时间：年7月
患者主诉：因“间断胸闷背痛两天，加重4小时余”入院。
现病史：患者于7月20日中午开始无明显诱因出现间断胸闷，部位主要位于胸骨后方，呈压迫性，伴气短、后背中间部位疼痛，呈胀痛感，持续半小时左右胸闷逐渐好转，后背仍持续性隐痛，医院就诊，行心电图无明显异常，患者未予重视。21日晨起仍自觉胸闷背痛，可耐受，当日晚9点钟左右晚餐后再发胸闷胸痛，较前明显加重，较剧烈，伴大汗、恶心未吐，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无喘气、心慌、头昏晕厥，无腹痛、腹泻，患者遂至我院急诊就诊，查心肌酶提示肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶44U/L，肌钙蛋白7.96ng/ml，心电图提示V3-V6导联ST段轻度弓背上抬，急诊遂以“急性心肌梗死”收入我科。
危险因素：合并高血压、糖尿病。
既往史：胆囊结石，已行手术切除胆囊。
个人史：无烟酒不良嗜好、已绝经20余年。
体格检查：身高cm，体重65kg，体重指数25.4，腰围80cm；体温36.5℃，脉搏82bpm，呼吸16次／分血压：/73mmHg；皮肤情况：无黄疸、无肝掌、蜘蛛痣；头面部检查：无异常；颈部检查：颈动脉无杂音，颈静脉无充盈；胸部检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。HR82次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部检查：腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音无亢进；脊柱及四肢检查：无异常。神经系统：病理征未引出。
实验室检查：羟丁酸脱氢酶.0↑72～U/L、肌酸激酶↑0～U/L、肌酸激酶同工酶30↑0～25U/L；ALT15.6U/L，AST41.5U/L；血红蛋白浓度g/L；Cr63.5umol/L，BUN5.19mmol/L；未见异常；FBG7.08mmol/L，PPG12.3mmol/L，HbA1c：7.6%；TC5.45mmol/L，TG1.38mmol/L，HDL-C1.06mmol/LLDL-C3.24mmol/L；尿糖(-)，尿蛋白(-)，酮体(-)，镜检(-)；白蛋白/肌酐比值(21)mg/g（正常30）；肾小球滤过率()ml/min·1.73m2（正常90）。
入院心电图：心电图提示V3-V6导联ST段轻度弓背上抬。
超声检查报告：左房稍大，左室壁增厚，二尖瓣，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF值62%。
CT诊断报告：
初步诊断病症：1.冠心病急性前间壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）；2.背痛原因待查：主动脉夹层？其他待排；3.高血压病3级极高危组；4.2型糖尿病。
危险评估：合并高血压、糖尿病。
给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid于7月27日→氯吡格雷75mgqd（未进行首剂量负荷，可能是造成之后病情变化的原因）；琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd；培哚普利4mgqd；阿托伐他汀20mgqn；泮托拉唑肠溶胶囊40mgbid；阿卡波糖片50mg三餐前嚼服；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。
冠脉造影造影时间：入院当天
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：左主干：无狭窄。前降支：近中段30％～75%弥漫性狭窄。对角支：D1口部70%局限性狭窄。回旋支：无狭窄。
造影结果（二）：右冠状动脉：无明显狭窄。主动脉弓：未见明显夹层征象。
造影结论及应对策略：左主干：无狭窄。前降支：近中段30％～75%弥漫性狭窄。对角支：D1口部70%局限性狭窄。回旋支：无狭窄。右冠状动脉：无明显狭窄。主动脉弓：未见明显夹层征象。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程手术时间：入院第10天
术中用药：术中给予普通肝素U。
手术过程：LAD近中段植入3.0×21mm支架一枚。
PCI术后常规ECG：胸前导联T波倒置，程度大致同期。
转入CCU后病情变化：胸前导联T波直立，较前有明显动态改变，伴有Ⅰ，aVL导联ST上抬0.1-0.2mV；术后半小时患者再发胸痛，性质同入院时。
病情评判：急性支架内血栓形成？怎么办？1.运用替罗非班加强抗血小板治疗。2.替格瑞洛mgP.O（7月27日换回氯吡格雷）。3.急诊造影检查。
二次造影：造影示LAD近段支架口部完全闭塞。
再次开通血管（一）：送入BMW导丝通过闭塞段至LAD远端。将2.5×15mm球囊送至支架处以10atm扩张6s。退球囊，冠脉内注入ug替罗非班。造影示LAD近中段支架内血栓负荷明显减轻，血流TIMI3级。
再次开通血管（二）：上3.0×15mm非顺应性球囊至LAD支架近段，以20atm扩张10s，退球囊，造影见左前降支近中段支架贴壁良好，支架内未见明显血栓，血流TIMI3级。
术前ECG：
术后ECG：
PCI术后及随访术后用药：替罗非班持续运用48小时；阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd；培哚普利4mgqd；阿托伐他汀20mgqn；泮托拉唑肠溶胶囊40mgbid；阿卡波糖片50mg三餐前嚼服；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。
出院心电图：
随访结果：患者于8.11顺利出院。出院10天后门诊复诊。调整美托洛尔缓释片95mgqd。无胸闷，胸痛症状，稍感气短。复查ECG较前无动态变化。
病例总结1、该患者入院时使用阿司匹林肠溶片及替格瑞洛行双联抗血小板治疗。入院3天后转出CCU，入院后第五天管床医生调整抗血小板方案，直接将替格瑞洛90mgbid改为氯吡格雷75mg，未给予氯吡格雷mg负荷剂量。服用氯吡格雷75mg+拜阿司匹灵mg4天后行PCI术，抗血小板治疗不到位很可能是该患者急性支架内血栓形成的原因。故二次胸痛发生后，立刻再次给予抗血小板治疗方案调整，再次服用负荷剂量替格瑞洛，PCI术后继续服用替格瑞洛至少3～6个月。该患者合并糖尿病，糖尿病患者存在血小板高反应性，可能存在氯吡格雷抵抗，再加上五天后管床医生换成氯吡格雷没有加用负荷剂量，替格瑞洛血药浓度降低后氯吡格雷尚未完全起效，可能是造成支架血栓发生的原因之一。ACS合并糖尿病患者属于中高危患者，本身需要更强的抗血小板治疗，因此以后此类患者可以考虑长期使用替格瑞洛。
2、患者入院时血压高，心率快，无使用β受体阻滞剂禁忌证，从琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd开始作为起始剂量，住院期间剂量维持95mgqd，患者血压、心率稳定。门诊回访拟滴定至mgqd，抗心肌重塑，抑制左室扩大，最大限度改善预后。
医生介绍戴睿，医院心血管内科，主治医生，硕士，目前主要从事冠心病的介入诊疗，参与多个省，国家自然基金课题，发表核心期刊论文数篇。
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