2.肾性水肿 晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性，心源性水肿一般不出现颜面水肿。 3.肝硬化腹水伴下肢水肿 非心源性肝硬化无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
治疗 1.病因治疗 （1）病因治疗： （2）消除诱因： 感染； 心律失常； 潜在的甲状腺功能亢进、贫血。 2.—般治疗 （1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。心功能改善后应积极心脏康复。 （2）控制钠盐摄入，控制液体入量。
3.药物治疗 强心药—重点洋地黄 利尿剂 扩血管药物 β受体阻滞剂 ACEI；ARB
利尿剂 袢利尿剂：以呋塞米为代表。低血钾是主要副作用。 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）。 保钾利尿剂：①螺内酯（安体舒通）；②氨苯蝶啶。产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用。
洋地黄 药理作用 适应证及剂型 禁忌证 中毒表现 中毒处理 A.正性肌力作用→ 适应证： 心室扩大的 慢性充血性心衰 B.电生理作用 一般剂量，抑制传导→减慢心室率。 大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常。 特点：可快可慢。
洋地黄的适应证 最适于心衰伴快速房扑房颤。一箭双雕
女性，30岁。心悸气促已10年，3小时前心悸加重，不能平卧。检查：心界向左下扩大，心率次/分，心律不齐，脉率68次/分，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音及舒张中晚期杂音，颈静脉怒张，肝脏于肋下5厘米，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。对于此例，下列药物中应首选 A.普萘洛尔静脉注射 B.地高辛口服 C.毛花苷C静脉注射 D.间羟胺静脉注射 E.吗啡皮下注射
『正确答案』C
一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次/分，心律不规整，肝肿大肋下3.0cm，下肢轻度水肿。优先选用哪一种药物治疗 A.毛花苷丙0.8mg，静脉注射 B.高流量吸氧 C.呋塞米20mg，静脉注射 D.硝普钠25mg，静脉滴注 E.地高辛0.25mg，每日1次口服
『正确答案』C
洋地黄剂型及使用 口服 地高辛0.～0.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0～2.0ng/ml）。 静脉 急性心衰或心衰加重时，西地兰（毛花苷丙）0.2～0.4mg静推。
扩张型心肌病，心力衰竭患者，一周前开始口服地高辛0.25mg，每日2次，尿量增加，水肿减轻，心率仍维持在次/分左右，测定血清中地高辛浓度为1.5ng/ml，治疗应为 A.停用地高辛 B.改用地高辛维持量 C.继续使用原剂量地高辛 D.停用地高辛，改用毛花苷丙 E.加用普萘洛尔
『正确答案』B
关于老年人伴有心力衰竭的治疗，叙述正确的是 A.洋地黄类药物的剂量应减少 B.洋地黄类药物无效 C.需要用较大剂量洋地黄类药物 D.不宜选用洋地黄类药物 E.洋地黄类药物可使病情恶化
『正确答案』A
洋地黄中毒表现 ①心律失常： 快速心律失常； 缓慢心律失常； 快速心律失常伴缓慢心律失常。 可快， 可慢， 可快伴慢 可快 最常见洋地黄中毒类型 最多见：室早 房室传导阻滞 快速心律失常伴缓慢心律失常最特异 如：快速房性心律失常伴传导阻滞
洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是 A.一度房室传导阻滞 B.房性期前收缩 C.阵发性室上性心动过速 D.室性期前收缩 E.心房颤动
『正确答案』D
以下诊断洋地黄中毒最为特异的心电图改变是 A.窦性心动过速 B.房扑转为房颤 C.Q-T间期缩短 D.P-R间期由0.19增至0.21 E.房性心动过速合并房室传导阻滞
『正确答案』E
②胃肠道： 食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐。 ③中枢神经： 黄绿视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊。
风湿性心脏病、心功能不全患者应用洋地黄和利尿剂后，出现恶心、食欲缺乏。心电图示室性期前收缩二联律。首先考虑以下最可能的情况是 A.心衰加重 B.低钾 C.洋地黄中毒 D.风湿活动 E.利尿剂中毒
『正确答案』C
下列哪一项与洋地黄中毒无关 A.恶心、呕吐 B.频发室性期前收缩 C.右束支传导阻滞 D.Ⅲ度房室传导阻滞 E.黄视、绿视
『正确答案』C
洋地黄中毒的易混点 鱼钩样改变 仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒。起效 图：洋地黄引起ST－T变化，逐渐形成特征性的ST－T改变（鱼钩型）
女性，25岁。风心病，心功能Ⅲ级。长期服用地高辛，0.25mg，每天1次，自觉尚好，今来复诊。心电图示窦性心律，心率80次/分，P－R间期0.20秒，S－T段呈鱼钩形下移。对此患者的处理应为 A.停用地高辛，观察 B.继续服用地高辛0.25mg，每天1次，维持 C.加大地高辛用量 D.加服氯化钾 E.改用苯妥英钠
『正确答案』B
中毒诱因：第一诱因 ①低血钾、低血镁； ②低氧血症； ③甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。
洋地黄中毒处理 1.发生洋地黄中毒后应立即停药。 2.对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。 一般禁用电复律，因易导致心室颤动 3.有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。 异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜用
治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是 A.维拉帕米和钾盐 B.胺碘酮和钾盐 C.苯妥英钠和钾盐 D.慢心律和钾盐 E.奎尼丁和钾盐
『正确答案』C 谐音记忆： 一本万利
洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用 A.利多卡因 B.普罗帕酮 C.苯妥英钠 D.氯化钾 E.直流电复律
『正确答案』E
洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时选用 A.利多卡因 B.阿托品 C.氯化钾 D.异丙肾上腺素 E.异搏定
『正确答案』B
洋地黄禁忌 1.洋地黄中毒时禁用；低血钾时 2.预激综合征 3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征 4.肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄 5.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内
预激综合征 抄近道 ↓心率更快 严重房室传导阻滞 二度或高度房室传导阻滞 心率更慢 肥厚型心肌病正常心脏肥厚型心肌病 梗阻更重 急性心肌梗死，尤其在最初24小时内
单纯性重度二尖瓣狭窄
适宜使用洋地黄类药物的情况是 A.快速心房颤动 B.三度房室传导阻滞 C.预激综合征伴心房颤动 D.病态窦房结综合征 E.二度Ⅱ型房室传导阻滞
『正确答案』A
心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用 A.吗啡 B.洋地黄 C.利尿剂 D.硝酸甘油 E.多巴酚丁胺
『正确答案』B
下列不是使用洋地黄禁忌证的是 A.一度房室传导阻滞伴心衰 B.二度或三度房室传导阻滞伴心衰 C.预激综合征合并房颤 D.低钾血症引起的心律失常 E.肥厚性梗阻型心肌病
『正确答案』A
下列哪种情况禁用洋地黄 A.病毒性心肌炎并心力衰竭 B.急性心梗合并左心衰竭 C.慢性肺心病合并右心衰竭 D.二尖瓣病变合并快速房颤 E.心室率过快的房颤，心电图R波初始部位粗钝者
『正确答案』E
非洋地黄正性肌力药物 ①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。 ②磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。 难治终末 短期使用 治疗——扩血管 扩张动脉——降阻力 扩张静脉——减容量
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 改善血流动力学、减轻淤血症状； 降低心衰患者代偿性神经－体液的不利影响； 改善心肌重塑，维护心肌的功能，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率。 适用证： 所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。 早用长用全都用 常用制剂有： 卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、贝那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）、西拉普利（一平苏）； 氯沙坦、缬沙坦、厄尔沙坦。 不良反应 刺激性干咳（缓激肽增高）（ACEI特有） 血管性水肿 高钾血症 妊娠妇女 双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过μmol/L（3mg/dl）使用时需谨慎。 服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB 高钾＋肌酐＋干咳 妊娠＋血管
男，56岁。间断活动时喘憋1年余，近期加重，重体力活动即感喘憋，有夜间憋醒。既往高血压病8年余，糖尿病4年余。查体：BP/mmHg，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐。患者经药物治疗症状好转，改善预后需长期使用的药物是 A.洋地黄类药物 B.肾上腺能受体激动剂 C.磷酸二酯酶抑制剂 D.利尿剂 E.血管紧张素转换酶抑制剂
『正确答案』E
心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。 心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小量开始，对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用。 逐渐增加剂量，适量长期维持。
女，67岁。劳力性呼吸困难4年，加重2天。4年前开始出现体力活动后呼吸困难，休息状态下症状消失。2天前呼吸困难加重后夜间不能平卧。高血压病史20年。查体：BP/mmHg，端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，心率次/分，P2亢进，可闻及S3奔马律。患者不宜立即使用的药物是 A.硝普钠 B.硝酸甘油 C.吗啡 D.呋塞米 E.美托洛尔
『正确答案』E
常用制剂及目标剂量： 美托洛尔：起始量5～10mg/d，目标剂量可达mg/d； 卡维地洛：起始量3.mg/d，目标剂量可达50mg/d； 比索洛尔：起始量1.25mg/d，目标剂量可达10mg/d。 顽固性心力衰竭 1）强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联用。 2）血液滤过或超滤。 3）心脏再同步化治疗：对已接受最佳药物治疗仍有持续存在心衰症状、LVEF≤35%、心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级、窦性心律时（QRS间期＞毫秒）的患者可实施。 4）心脏移植：不可逆慢性心衰患者。
舒张性心力衰竭的治疗 1）β受体拮抗剂 2）钙通道阻滞剂 3）ACEI：有效控制高血压，改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能。 4）尽量维持窦性心律 5）对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂，禁用正性肌力药物。 舒张性心力衰竭的治疗小结 钙通道阻滞剂 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 正性肌力药物
某冠心病患者，心悸气短1个月，EF56%，心输出量5.2L/min。EF斜率降低，A/E增大。改善其心功能不全宜用 A.地高辛 B.呋塞米 C.硝普钠 D.美托洛尔 E.氨力农
『正确答案』D
急性心衰 病因 临床表现 治疗 病因 1.急性心肌梗死、乳头肌缺血或断裂、室间隔穿孔。 2.急性重症心肌炎。 3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。 4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。 5.急性容量负荷过多（输液过多过快）。 6.高血压血压急剧增高等。
急性心衰临床表现 突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁。 同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者神志模糊。 发病开始有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。 听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
女，67岁。发现高血压病25年，慢性支气管炎病史10年。活动后心悸、气短3年，突发喘憋4小时。查体：端坐位，BP/mmHg，呼吸30次/分，脉搏次/分，心界向左侧扩大，双肺可闻及哮鸣音，两肺底有较密集的中小水泡音。该患者突然喘憋的最可能病因是 A.支气管哮喘 B.慢性支气管炎急性发作 C.慢性肺源性心脏病 D.急性心源性哮喘 E.肺动脉栓塞
『正确答案』D
急性心衰治疗 1.患者取半卧位或坐位 2.吸氧 高流量鼻管给氧，特别严重者采用无创呼吸机辅助呼吸。 3.吗啡 吗啡3～5mg静脉注射 可使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担 小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。 4.快速利尿 呋塞米20～40mg静脉注射，2分钟内推完 5.血管扩张剂 硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。 6.正性肌力药 洋地黄类药物。β受体兴奋剂。磷酸二酯酶抑制剂。 7.机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统 8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗
小结：急性心衰核心药物
患者半小时前急起气促，粉红色泡沫样痰。查体：血压/mmHg，心率次/分，双肺散在湿性啰音及哮鸣音。治疗最为合理的是 A.哌替啶、毛花苷C、氨茶碱、硝苯地平 B.吗啡、呋塞米、地塞米松、地高辛 C.毒毛旋花子甙K、呋塞米、氨茶碱、多巴酚丁胺 D.吗啡、呋塞米、硝普钠、毛花苷C E.苄胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷C、氨茶碱
『正确答案』D
心源性休克 概论 指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。 常见的原因有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。 诊断标准： ①收缩压（SBP）≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60mmHg，至少持续30分钟。 ②心排指数（CI）≤2.2L/（min·m2）。 ③肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg。 ④脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少＜0.5ml/（kg·h）。
治疗 1.病因及诱因治疗 2.血管活性药物和正性肌力药物的应用 （1）收缩血管药：如多巴胺、间羟胺，去甲肾上腺素。 （2）血管扩张剂：硝普钠、硝酸酯类与升压药合用。 （3）正性肌力药物：首选多巴酚丁胺，洋地黄类，磷酸二酯酶抑制剂。 3.非药物治疗 （1）主动脉内球囊反搏（IABP）：更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。 （2）机械通气治疗：选气管插管和人工机械通气方式
主动脉内球囊反搏术（IABP）： ①降低左室射血阻抗，增加前向排血，改善左心功能； ②可增加冠状动脉血流。 两个增加： 增前向排血 增冠脉供血
男性，48岁。胸痛，气促，心电图诊断：急性心肌梗死（广泛前壁）伴房室传导阻滞，血压70/40mmHg，临床诊断为心源性休克。 最好的治疗方法是 A.主动脉内气囊反搏 B.去甲肾上腺素 C.异丙基肾上腺素 D.苄胺唑啉 E.多巴胺
『正确答案』A
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