望谟县是深度贫困县，医疗水平还没有进入先进行列，现在正是打赢脱贫攻坚战的决胜时期。贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授一直十分挂念望谟县医疗服务能力的提升。
这次统一战线参与脱贫攻坚，余振球随民盟贵州省委、贵州医科大学医疗专家组赴黔西南州开展医疗帮扶教学培训，第三医院。为了更全面医院高血压、心血管疾病等慢病的诊疗情况，针对性的提出指导意见，探讨后续发展方向和方法，余振球医院进行系统性查房指导。
6月17日07：30，余振球在没有提前告知的情况下来到心内科参加早交班，听取病例汇报。08:00来到神经、内分泌科参加早交班。不仅是高血压患者，还随机挑选了神经、消化、内分泌、泌尿、循环等多系统疾病患者，进行教学查房。
神经系统疾病一位是“风心病主动脉瓣换瓣术后心房颤动脑梗塞？”的患者，已经转诊。余振球通过住院病历了解患者情况后，指出：患者转诊目的不明确，转院路途长、风险大，应该留下来治疗。
余振球问：该患者考虑是脑血栓形成还是脑栓塞？大家答不上来。余振球又问：血栓形成和栓塞的区别是什么？大家还是答不出来。
余振球告诉大家，血栓形成是在活体的血管内出现血液凝固的过程。栓塞是指栓子堵塞血管的现象。从病历资料来看，患者主动脉瓣术后，合并心房颤动，为心源性血栓形成的高危人群。要考虑心脏附壁血栓脱落堵塞脑血管，发生的脑栓塞。
余振球问：该患者应该使用抗凝还是抗血小板治疗？心内科一位医生回答：应该抗凝，但交班汇报只说了使用阿司匹林（为抗血小板药物）。其他人也说应该服用华法林（为抗凝药物）。
余振球告诉大家：心源性脑栓塞患者应该使用抗凝治疗。使用了华法林，再加用阿司匹林，出血风险增加。在使用足量华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），或已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA史的患者，若出血风险低，可加用阿司匹林。
风湿性心脏病患者以二尖瓣受累为主，单纯主动脉瓣病变者是少数。所以医生交班时说患者已行主动脉瓣换瓣手术，要进一步核实，是否是二尖瓣病变合并主动脉瓣受累。
余振球又问：给患者心衰治疗的药物用的是什么？一位医生回答：美托洛尔、螺内酯、贝那普利。余振球指出：使用螺内酯前一定要计算肾小球滤过率（eGFR）。如根据eGFR达慢性肾脏病（CKD）3期者慎用，CKD4期者禁用。
另一位是“高血压合并脑梗塞”的71岁女性患者。余振球示教病史询问得知，患者4年前发现高血压，之前没有发热、咽痛。有头昏、四肢无力。病程中有活动时胸闷、胸痛，无夜间没有呼吸困难。夜尿0次。
管床医生汇报说该患者肾功能正常。余振球指出：肾功能不能简单描述为正常，血肌酐正常参考值范围内不代表肾功能正常。根据血肌酐水平给这位患者计算肾小球滤过率为61.2ml/min，肾功能减退。
该患有劳力性胸闷、胸痛，心电图提示V5、V6导联ST段下移，考虑合并冠心病劳力性心绞痛，要完善动态心电图检查。
余振球建议，不只是这位患者，以后遇到脑梗死的患者，都要动态观察心电图变化。脑血管已出现严重病变，冠状动脉还保持健康的可能性不大，高血压、血脂异常、高血糖等对靶器官都会产生危害。一位患者可能因为脑梗死住在神经内科，也可能因为心肌梗死住在心内科，也可能因为肾功能衰竭住在肾内科。但是他的心脑肾可能都有损害甚至严重疾病，只是哪个系统的疾病先发、哪个系统的疾病重就住哪个科。但是人是一个整体，看病要综合的看。这样才不会漏诊、误诊，保护好患者。
这次患者出现肢体活动不灵的症状而住院，也不应该忽略他胸闷的症状。要考虑到冠心病，冠心病二级预防的治疗要跟上。
消化系统疾病一位是诊断为“1、胃角溃疡(A1期)，2、类风湿性关节炎”的54岁女性患者。余振球仔细询问患者腹痛的部位，腹痛与进食的关系。了解到腹痛为空腹痛、夜间痛，需考虑十二指肠疾病。但胃镜检查结果提示胃角溃疡，十二指肠未见明显病变，与症状不相符。余振球说，要先把病史问清楚再做检查，做检查的医生才能根据病史，更有针对性的做检查。
在询问中了解到患者多年来不吃早餐。余振球进行宣教，告知其规律饮食的重要性。同时说到，不吃早餐，还容易导致血糖升高。原因是，在饥饿、低血糖的情况下，人体内胰岛素拮抗激素分泌增加，而引起低血糖后的反跳性高血糖。所以该患者还应该完善空腹血糖和餐后2小时血糖检查。
余振球仔细询问患者类风湿性关节炎的具体症状，有没有关节疼痛、变形等。为了患者的“类风湿关节炎”既不漏诊，也不误诊，余振球让助手帮忙联系风湿疾病的有关专家。
还一位是诊断为“萎缩性胃炎”的45岁女性患者。余振球听完病例汇报后指出，萎缩性胃炎患者胃腺体破坏、数量减少，黏膜变薄，消化不良，营养不够，发展为胃癌的风险增加。目前患者需要静脉营养治支持，医院进一步诊治，以免耽误患者早期治疗。
这位患者只予以了奥美拉唑、维生素B6等药物治疗，余振球了解到该科室医生对消化系统疾病的知识有所欠缺。当即决定帮忙联系，让汇报病例思路清晰的医生余黔到贵州医科大学进修学习消化系统疾病的诊疗，回来后更好的为患者服务。
内分泌系统疾病一位是65岁女性患者,诊断“2型糖尿病并慢性冑炎”。余振球讲解到：糖尿病是心血管疾病等危症，糖尿病患者出现上腹痛，一定要问清疼痛特点，警惕是心脏疾病的症状。
糖尿病和高血压的关系有以下四种：①并列关系。不健康生活方式同时导致糖尿病和高血压。②因果关系。长期糖尿病出现肾损害和（或）外周血管疾病导致血压升高。③表现关系。某些内分泌疾病可以发生血压高和血糖升高。④没有关系。
患者目前血压/76mmHg,明摆着不是高血压。但如果问出患者10年前的血压偏低，如收缩压90-mmHg，那现在的血压和自己过去相比就是高了。应该给患者完善动态血压监测，发现隐匿性高血压。如果动态血压监测结果提示血压高，就要排除禁忌尽早加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。给患者看病要全面了解，不能头痛医头，脚痛医脚。
余振球提问：肾小球滤过率的概念是什么。大家回答不上来。余振球说：指的是单位时间内肾脏滤过原尿的量。患者目前血肌酐是74.8umol/l，eGFR43.76ml/min，为CKD3期，说明患者肾功能受到影响。
患者目前服用二甲双胍控制血糖。患者eGER在45-60ml/min时二甲双胍应减量，在45ml/min以下就是禁用。患者体型偏瘦，二甲双胍也不是首选。现在血糖控制未达标，需调整胰岛素用量。餐后血糖高，可加用阿卡波糖控制。
泌尿系统疾病一位60岁女性患者，诊断“慢性肾功能衰竭尿毒症期；肾性贫血(重度)；慢性胃炎”。入院后予输血治疗。
询问得知患者发现高血压15年，近5-6年来上三楼感胸闷、气促，无夜间憋气憋醒。心电图未见ST-T改变。心脏超声未完善。余振球讲解到，肾脏病患者要查心脏超声。如果心脏增大，心功能不全，就可以出现胃肠道淤血，饮食不好。加用纠正心功能药物后胃肠淤血减轻，饮食就会好转。
接着余振球问患者尿常规结果，尿隐血为阴性。余振球告诉大家，如果尿隐血大于尿蛋白考虑原发性肾脏疾病；如果尿蛋白大于尿隐血，考虑高血压等引起的肾损害。
余振球多次问患者尿常规的情况，患者清楚记得没有隐血。所以肾衰竭由肾脏原发疾病所致可能性小，要考虑其他原因。特别是高血压：
①患者高血压病史15年，未有效控制可导致严重心血管疾病。应完善心脏超声、颈动脉超声、脑血管检查等，评估高血压对心脏、血管的损害情况，间接判断高血压对肾脏的损害。
②如有糖尿病未发现、未治疗可导致肾功能衰竭。查空腹血糖与餐后2小时血糖，查眼底了解有无糖尿病微血管病变。
③一些药物可损害肾功能。患者经常头痛，服用止痛药，患者肾衰竭要考虑与止痛药有关。
循环系统疾病查到的第七位患者是一位50岁男性，诊断“风心病二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全心功能不全”。余振球提问：患者目前治疗用的什么药？一位医生回答：抗凝、纠正心衰（金三角治疗，即ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。余振球指出：服用螺内酯前一定要查肾功能、电解质、计算GFR。患者血肌酐91.5umol/l,eGFR50.50ml/min，为CKD3期，螺内酯使用要谨慎。
余振球问：利尿剂是怎么用的？一位医生回答：呋塞米20mg静推每天二次，现住院第8天，呋塞米已停用三天。余振球说：二尖瓣重度狭窄患者的治疗，利尿剂应放在第一位。患者使用利尿剂后症状缓解，如果静脉利尿剂停用过快，胃肠道淤血未完全恢复，口服药物效果不好。应逐渐过渡到口服药维持，不然心力衰竭会反复发作。
正常二尖瓣瓣口面积是4-6cm2,瓣口面积减小到1.5-2.0cm2为轻度狭窄，1.0-1.5cm2属中度狭窄，小于1.0cm2属重度狭窄。一般瓣口面积＜1.5cm2开始有临床症状。该患者二尖瓣瓣口面积是0.95cm2，属重度狭窄，合并中度反流。
二尖瓣狭窄可导致低心排。血液由左房到左室的少了，左室收缩排血量减少。予扩张动脉药物，易导致低血压，甚至晕厥。但入院后患者使用ACEI后血压无明显降低，要密切观察病情，继续谨慎使用。对这位患者的治疗，ACEI是第二位。扩张静脉的硝酸酯类药物放在第三位，接下来是β受体阻滞剂和螺内酯。患者的左室射血分数为58%，可以使用β受体阻滞剂控制心室率。如果射血分数降低明显，宜选用洋地黄。余振球还提醒大家：洋地黄以原型从肾脏排泄，要注意肾功能不好时，易发生洋地黄中毒。
患者目前左室收缩功能在正常范围内，肾功能还可以，手术治疗效果好。建议患者手术治疗。
下一位是门诊患者，86岁男性，高血压伴腹痛。余振球通过询问患者，了解到患者高血压病史16年。家属说患者5年前行冠脉造影，结果示冠心病待排。余振球说：冠脉造影都做完了，冠心病就该明确，不存在待排。但患者的冠脉造影结果未带，不利于医生对患者病情的掌握，诊治过程也可能延长。余振球仔细询问患者腹痛与进食、活动的关系，结合16年高血压未有效控制的病史，考虑为冠心病不稳定型心绞痛，建议立即住院诊疗。
高血压一位55岁男性患者，怀疑继发性高血压。患者入院后血压波动大，低血钾。余振球讲解到，血压波动大的原因有：
①治疗不合理。要同时考虑两个方面，没按血压波动规律用药；使用短效降压药。
②特殊人群血压波动大。老年人、肾结石患者等。
③继发性高血压患者的血压波动大。比如嗜铬细胞瘤患者。
④心血管疾病发作时。如患者TIA发作时，冠心病不稳定型心绞痛发作时，都会导致血压波动。
在这四个原因中第一个原因最容易处理，老年人最常见，继发性高血压最复杂，心血管疾病发作时最危险。
患者诉高血压病史1年，高血压病程短，血压波动大，入院后血钾低，要特别考虑继发性高血压。其中，伴有低血钾的继发性高血压有甲亢、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等。导致血压波动大的继发性高血压有嗜铬细胞瘤、甲亢、肾动脉狭窄等。
要排查嗜铬细胞瘤，应该完善儿茶酚胺检查，但该院不能做此项检查。余振球告诉大家，可以通过观察加用β受体阻滞剂后，血压的变化来初步判断是否有嗜铬细胞瘤。使用β受体阻滞剂后血压下降，则嗜铬细胞瘤可能性小；如血压不仅不下降反而上升，则高度考虑嗜铬细胞瘤。其原理是：血管平滑肌细胞膜上有两种肾上腺素能受体，α受体和β受体。α受体兴奋，血管收缩；β受体兴奋，血管舒张。嗜铬细胞瘤分泌肾上腺素、去甲肾上腺素，主要作用于α受体，外周血管收缩，血压升高。使用β受体阻滞剂之后，β受体的作用受到抑制，α受体占优势，血压不降反而升高。
患者血肌酐.7umo/l，eGFR15.44ml/min，为CKD4期，离CKD5期仅差0.44ml/min。既往血压测正常。心脏超声提示EF69%,室间隔11cm，左室舒张末内径44cm,尚未出现心脏损害。考虑高血压病史确实不长。肾功能衰竭考虑肾脏本身疾病所致可能性大。医院行肾穿刺等检查进一步诊治。
治疗上，目前服用厄贝沙坦0.15g每日一次,硝苯地平缓释片20mg每日二次。但血肌酐＞umol/L，未行血液透析治疗，建议停用厄贝沙坦。可加用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物。
座谈会查房结束后又进行了小型座谈会。
望谟县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任路忠轮发言：年轻医生要多学习、多看病，多积累经验。对患者要有强烈的责任感。要强化各种制度建设，认真落实。
医院神经、内分泌科王主任说：要提升诊疗服务能力，人才培养是重要的。医院送出去学习的医生，回来后要把知识传授给其他医生，互相学习。人才培养要专科化。
余振球说两位主任都说的非常好，责任心、提高诊疗技术水平、看好病、专科发展，对保障百姓健康都十分重要。路主任和王主任是医院的台柱子，所以更要担当好责任。大家在一起，互相学习讨论，实现效率最大化。管理不能松懈，对老百姓有好处的事情都要慢慢做起来。
医院医务科科长黄安顺在查房过程中认真听讲，既往也多次与余振球讨论、交流望谟县高血压等慢病诊疗工作问题。他表示，一定尽全力解决望谟县高血压诊疗中心工作开展中遇到的问题，为望谟县老百姓的健康保驾护航。
从07:30到12：30，从心内科到神经、内分泌科，从高血压到神经系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、循环系统疾病，余振球不知疲倦的给大家进行病例分析。我有幸跟随学习了这么多的知识。相信大家也和我一样，充分利用余振球到贵州指导、帮扶的机会多学知识，不仅把高血压慢病防治工作做好，也把与高血压相关的疾病掌握好，这样才能让老百姓看好病，让老百姓得到真正的实惠。
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