胃食管反流病（GERD）是一由多种病因引起的复杂慢性疾病，随着人们生活水平的不断提高，其患病率逐年升高[1]。GERD临床表现多样，严重影响患者的生活质量。在中国，约有42.3%的GERD患者每周发生1-2次的夜间胃食管反流症状，以烧心和反流最为显著，并且症状较白天更为严重，严重影响了患者的睡眠质量[2]。同时，既往的研究也已经证实，症状性GERD是进展为反流性食管炎（RE）的独立危险因素[3]。而RE患者的症状往往较非RE患者更为严重，长时间的食管黏膜损伤和酸暴露也增加了Barrett食管的风险。因此，控制和改善GERD患者的症状，减少并发症的发生，是GERD治疗的目标。
图1年龄标化的年全球GERD患病率[1]
PPI抑酸是GERD治疗的基石
从年美国胃肠病学会发布的第一个GERD诊治指南[4]到年的亚太共识意见[5]，基于PPI的抑酸治疗均推荐作为GERD治疗的主要方式（图2）。我国最新更新的年胃食管反流病指南中，PPI也是GERD的首选药物[6]。多项研究证据均表明PPI在改善患者症状、促进食管黏膜愈合和预防并发症方面均显著优于H2受体拮抗剂，并且多种不同类型的PPI均被证实可以有效控制GERD的症状。一项早年的为期8周的随机、双盲、多中心研究即证实，相较于H2受体拮抗剂雷尼替丁组，无论是在治疗的第4周还是第8周，雷贝拉唑组患者的治愈率、缓解率和幸福感改善方面均显现出较大优势[7]。而在PPI使用时，如果单剂量无效则可以改用双倍剂量。来自日本的一项RCT显示，对于标准剂量疗效不佳的RE患者，增加雷贝拉唑剂量可更有效地缓解反流症状和达到内镜下黏膜愈合[8]。一项近期最新发表的单中心、随机、开放标签研究亦发现，高剂量组雷贝拉唑（20mgbid）在改善GERD典型和非典型症状时较正常剂量更有效[9]。同时，在年日本胃食管反流病循证临床实践指南中指出更快起效和持续24小时胃酸分泌的控制，可能会带来更有效的临床改善[10]。PPI的抑酸效能与其能够维持胃内pH4的时间成正比。不同PPI间的抑酸效能存在一定差异，雷贝拉唑在维持胃内pH4的时间最长（可达8h）[11]，并且白天和夜间的抑酸疗效也较泮托拉唑更高[12]。双倍剂量治疗可使胃内pH4的时间持续15.6~20.4小时，但更高剂量与双倍剂量相似[13]。在PPI治疗方法的选择上，有按需治疗和长期维持治疗。对于非糜烂性胃食管反流病和轻度的RE（洛杉矶分级A和B）患者可以采取按需治疗的方法，但是对于PPI停药或减量后症状复发以及重度RE（洛杉矶分级C和D）的患者则需要长期维持治疗。
图2GERD诊疗指南中抑酸治疗的推荐意见变迁
另外一方面，有部分患者在接收常规剂量（年亚太共识[5]）或者双倍剂量（中国共识[6]）的PPI治疗至少8周后症状仍不缓解，我们称之为难治性GERD。这部分患者应在充分分析PPI疗效不佳原因（药量、依从性、是否合并其他疾病等）的基础上进一步调整治疗方案，应特别注意是否合并某些精神心理疾病。由于PPI的种类繁杂，不同PPI的抑酸效果存在一定的差异，因此在一种PPI无效时，可换用另一种PPI。一项队列研究分析发现，例奥美拉唑10mgqd，兰索拉唑15mgqd，艾司奥美拉唑10mgqd治疗不佳的难治性GERD患者，换用雷贝拉唑10mgbid治疗8周后可有效改善健康相关生活质量（HRQOL），胃食管反流病症状频度量表评分（FSSG）和RE痊愈率[14]。
PPI在GERD诊断中的潜在优势
随着研究的加深，PPI在GERD诊断方面的优势也逐渐凸显。年国际GERD诊疗指南中明确提出烧心、反流可初步诊断GERD并试验性应用PPI进行经验性治疗[15]。无论是国内外的研究也都证实PPI试验用于诊断GERD具有较高的敏感性，尤其是对于疑有反流相关的食管外症状和上消化道内镜检查阴性的患者。同时，短期的经验性PPI治疗可显著降低患者的GerdQ评分并且总有效率较高[16]，但是对于那些合并弱酸反流的患者PPI应答效率可能并不高。对于PPI试验性治疗无效的患者，又同时存在反流症状时，则需要进一步考虑是否是功能性胃灼热以及其它诊断。
不容忽视的药物相互作用和
长期使用的不良事件
尽管PPI在GERD长期维持治疗中的安全性和耐受性均较佳[17]，但我们仍需要注意药物间的相互作用和可能发生的远期不良事件的风险。由于PPI和抗血小板药物氯吡格雷存在共同的代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性进而降低氯吡格雷血小板的抑制率，有可能进一步增加缺血性事件的发生风险。但基于目前尚不能得出PPI与氯吡格雷联用增加心血管事件风险的确切结论。因此，在临床实践中，对于需要合用氯吡格雷的患者可选用不经CYP2C19代谢或者不以CYP2C19代谢为主的PPI，例如雷贝拉唑。另外一方面，近来的研究也发现长期的抑酸治疗亦可能增加难辨梭菌感染、骨折、肺炎、消化道肿瘤（胃癌、肝癌等）等发生的风险，在临床实践中应做出个体化的最优选。
小结
PPI抑酸治疗是GERD治疗的基石，临床实践中应个体化选择PPI、采取维持治疗和按需治疗相结合的策略以期实现缓解患者症状、促进黏膜愈合和预防并发症发生的治疗目标。对于需要长期维持治疗的患者，不能忽视PPI与其他药物间可能存在的相互作用和远期不良事件的发生风险。
参考文献：
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