摘要
二尖瓣瓣叶附着在二尖瓣环上，二尖瓣环不是一个连续的结缔组织环，是由纤维、肌肉和脂肪组织构成的复杂结构。二尖瓣环是各种类型二尖瓣修补术的关键结构，近年来也成为经皮介入治疗的主要方向。因此，对二尖瓣环解剖学的深入理解非常重要。心脏解剖传统上是用解剖标本来描述的，但当代先进的非侵入性技术可以做到20年前难以想象的对二尖瓣环解剖细节进行影像学评估。本综述目的是通过这些成像技术让我们更好地理解二尖瓣环的一些特殊方面，并讨论这一复杂结构与之相关的临床意义。
导言
年Carpentier在他们的基础研究中强调了二尖瓣环在二尖瓣修复术中的重要性。假体环植入术可确保修复的稳定性，防止二尖瓣返流(MR)复发。最近，至少有两种针对二尖瓣环的经皮介入装置：Cardioband?(EdwardsLifesciations，经皮瓣环成形）；Carillon二尖瓣轮廓系统(CardiacDimensionsPty.Ltd.Sydney,Australia，安装在冠状窦上，可压住二尖瓣环，减轻功能性二尖瓣反流）。因此，对MA及其周围的解剖结构的深入了解从来没有像现在这样重要。
今天，先进的非侵入性成像技术，如2D、3D经胸(TTE)和经食管超声心动图(TEE)、计算机断层扫描(CT)和心脏磁共振(CMR)，提供了前所未有的高质量跳动着的心脏影像学资料，大大提高了我们发现病变心脏在形态异常上细节的能力。虽然这些技术在临床上被专门用来解决特定的临床问题，但附带的好处是可以说明那些不涉及病理的正常心脏结构的解剖信息。
本综述的目的是为了更好地了解特殊的二尖瓣环情况，通过这些成像技术，并讨论与这一复杂结构相关的临床意义。
二尖瓣环解剖
定义
“annulus”（环）一词来源于错误地拼写了中世纪拉丁语“anulus”。“anulus”拉丁意为小的“anus”，是“ring”的意思。因此，“anulus”英语可翻译成“smallring”。传统上认为二尖瓣环是由密集的结缔组织组成的圆形环，悬吊着两个二尖瓣瓣叶。事实上，这样一个清晰而完整的结缔组织环并不存在，称之为左“房室交界(AVJ)”可能更合适。但为了与以往文献相一致，我们将继续将二尖瓣的这一组成部分叫做为二尖瓣环。
二尖瓣环的形状
在解剖学研究中，常用“D”形来描述MA的形状：D的直线部分通常被说成前二尖瓣环，实际上是前内侧的；D的弯曲部分说成后二尖瓣环，实际上是后外侧(图1A，B)。三维食道心超（3DTEE）可能是二尖瓣环形状的理想成像方式，3DTEE具有独一无二的角度，能够显示出整个二尖瓣和二尖瓣环的能力。此外，结合多次心跳的心电门控技术能够捕捉到二尖瓣环细微的形状变化。因此，发现了D形的二尖瓣环主要发生在收缩中期，而在舒张早期，二尖瓣环呈圆形（图1C，D)。
图1、正常二尖瓣的3DTEE。(A)从手术视角看，稍微上下旋转能显示前二尖瓣环(虚线)。(B)从前面的角度看同样的图像。虚线标记C形为后二尖瓣环。(C)外科视角下的收缩中期二尖瓣环，具有D形结构。(D)舒张中期的二尖瓣环变圆了。
由于二尖瓣环的前后部分解剖结构不同，因此后面将分别描述。
后二尖瓣环
后二尖瓣环从左向右覆盖了房室交界的后侧面，维持二尖瓣后叶呈扇贝状(图1B)。有趣的是，不同的观察者（解剖学家、外科医生和医学影像学家）对后二尖瓣环的描述不一样。
后二尖瓣环解剖
解剖学家眼中的二尖瓣环
解剖学认为左房壁、瓣膜合页线(即后叶开启和关闭的支点)、左室游离壁(LV)顶部和心外膜脂肪组织(EAT)四个部分组成。二尖瓣后部周围的一串结缔组织把这些成分“粘合”在一起。纤维束(图2A)通常是不连续的，当连续存在时，在后二尖瓣环不同部位厚度和密度不均一。另外纤维束常位于二尖瓣合页线下方1-2mm的位置(图2B)。值得注意的是，在没有纤维束的部位，二尖瓣后叶是直接插入到心室心肌顶部(图2C)。心外膜脂肪组织从右向左填充后房室沟，并且深入到心室肌顶部，从合页线延伸至二尖瓣后叶的基底部。这样的结构使得左房室之间形成电绝缘。
图2、二尖瓣后叶Masson’s三色组织切片显示心肌呈红色，纤维组织呈绿色。(A)瓣叶铰合在一个不相连的环上，这个环把心房和心室隔开。(B)环与合页线不重叠在一起。(C)看不到环，瓣膜合页在心室壁的顶部(星号)。EAT：心外膜脂肪组织。
外科医生眼中的二尖瓣环
在手术室，心外科医生暴露二尖瓣的视野有限，仅从左心房(LA)侧可以看到二尖瓣环。显然解剖学家描述的不连续纤维束外科医生是看不见的。心外科医生能看出心房壁是淡粉红色的，二尖瓣后叶呈黄色。因此，对于心外科医生来说，后二尖瓣环是一个将心房壁与二尖瓣后叶隔开来的虚拟“过渡区域”(图3)。尽管看不见，但外科医生在缝合时能感觉到纤维组织对针头的抵抗来进行判断。
图3、手术视角下的二尖瓣。因为颜色略有不同，心房壁和二尖瓣叶在视觉上是可以分辨的(分别是粉红色和黄色)。
医学影像学家眼中的二尖瓣环
不同的成像技术对后二尖瓣环有不同的成像特点，各有着重的解剖结构。无论是2DTTE/TEE，还是CT和CMR都可以进行横断面图分析。因此后二尖瓣环的纤维束在横断面上表现为纤维结节。
2DTTE/TEE可以漂亮地显示出二尖瓣后叶与心房和心室心肌之间的合页线。然而，由于声阻抗差别很小加上本来就很小的解剖部位，无论是2DTTE还是TEE，都不能清晰地从脂肪或心肌组织中区分出纤维结节来（图4)。CT能比2DTTE/TEE能提供更多的信息。和TTE和TEE一样，CT除了能清楚地显示了合页线、心房和心室肌肉，还能根据不同的衰减从周围结构中分辨出脂肪组织。此外，CT能显示出冠状动脉和冠状窦(如果后者是充分开放)。但由于纤维组织与周围结构的衰减相差不大，所以该技术无法显示任何清晰的纤维结节（图5）
图4、(A)2DTTE胸骨旁长轴视图，红线框中的区域放大至（B）。（C）2DTEE长轴视图；红线框中的区域放大至（D）。这两种技术都完美地显示了合页线(箭头所指)，而脂肪和纤维结节显示不清。
图5、(A)多层CT重建长轴视图。红线方框中的区域放大至(B)。(C)多层CT重建两腔心视图。红线方框中的区域放大至(D)。这项技术清楚地显示了合页线(箭头所指)以及心房和心室的心肌。回旋支(CX)和冠状窦(CS)周围较暗的区域为脂肪组织。
与2DTEE和CT一样，CMR能显示后叶、心室和心房心肌的合页线，但不能显示纤维结节。然而，通过接收来自脂肪组织的强信号和来自心肌的弱信号，CMR提供了房室沟内脂肪组织独特和和清晰的“干扰性”图像。事实上，我们可以看到这种组织深入到心室肌的顶部，直至二尖瓣叶的附着处(图6).
图6、(A)、（C）分别是CMR的长轴和两腔心视图，红线方框中的区域分别放大在(B)和(D)。该技术提供了清晰的合页线、心房、心室肌、冠状窦和在房室沟的脂肪组织。然而，未能检测到与二尖瓣环相对应的纤维结节。
总之，2D/3DTTE/TEE、CT或CMR均不能显示与后二尖瓣环相对应的纤维结节。表1列出了每种技术在后二尖瓣环成像中的特点。
表1、2DTTE/TEE/CT/CMR在后二尖瓣环影像中的各自特点
（待续）
原文：DOI:10./ehjci/jez
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