白癜风该怎么治 http://m.39.net/pf/a_7453605.html作者：陈康医院内分泌科CK注：此类患者会因为身高的问题来内分泌科就诊，在鉴别生长激素相关疾病的同时，需要简单鉴别一下；眼睛、骨骼和心血管系统是重要的诊断线索......不久前门诊遇到一年龄0+年轻男性病人，瘦高，是个医学生；发育良好，骨骺闭合；但说自己还在长个，近两年似乎还长了-cm；我说骨骺都闭合了如果确实还能长个，估计得找找结构蛋白或结缔组织方面的原因了......疾病导论图片版01l马凡综合征（MarfanSyndrome）**CKsEndocrineNotes疾病导论系列lNRDP01马凡综合征MarfanSyndrome陈康编译已有内容：疾病导论系列l01马凡综合征-概述和流行病学**疾病导论系列l01马凡综合征-机制/病理生理学**疾病导论系列l01马凡综合征-诊断、筛查和预防**管理管理MFS患者的急性主动脉夹层风险至关重要，这需要对主动脉进行常规成像，使用药物减缓主动脉生长，并在成人主动脉直径达到5.0cm时及时对增大的主动脉或动脉瘤进行手术修复。还需要进行常规眼部检查，以预防眼部并发症，并在出现骨骼并发症时进行治疗。骨骼并发症需要频繁干预的主要骨骼问题是前胸和脊柱畸形。漏斗胸(胸骨凹陷)很常见，通常不对称。随着肋骨的生长，畸形会发生，一旦生长完成，就会变得不可逆。手术修复的适应症为具有临床意义的肺容量减少(用力时呼吸困难)、心血管结构受压或需要修复升主动脉。微创入路(Nuss手术)在大多数患者中是成功的，但在那些畸形最严重的患者中，需要插入胸骨后棒，直到骨愈合完成。对于无结缔组织病的人，脊柱畸形(脊柱侧凸、异常脊柱后凸或脊柱前凸)在骨骼生长过程中发生，通常随着成熟而稳定。在MFS中，脊柱畸形很常见，可能在骨骼成熟后发生。这种进展在严重畸形(例如脊柱侧弯0°)的个体中尤其可能。一个后果是腿的长度不一致。曲率严重或快速进展的儿童应考虑使用外部支撑。当曲线进展超过0°时，应考虑脊柱畸形的手术稳定，现在可在儿童和青少年中使用可扩张棒进行手术。眼部并发症在过去的几十年里，由于MFS的DNA诊断和眼科技术的完善，MFS眼部特征的诊断和治疗有了显著改善。诊断为或疑似MFS的患者应每隔一年检查一次，如果出现并发症，则应更频繁地检查。MFS中的晶状体脱位常为不对称脱位，导致双眼视力和屈光不正，进而发展为弱视。如果早期诊断并开出适当的屈光处方，这种并发症是可以预防的。患有MFS的个人不禁止使用隐形眼镜。如果晶状体脱位到无法通过晶状体矫正视力的程度，则必须仔细权衡摘除脱位晶状体的风险、益处和时机。无晶状体/Aphakic（？withoutlenses）处方通常耐受良好。应考虑晶状体切除术和植入人工晶状体。该手术旨在矫正功能性未矫正视力，通常可延迟至眼睛完全发育成熟。晶状体脱位不会对眼睛造成危险；瞳孔阻滞（pupillaryblock）是非常罕见的，完全脱位的晶状体在玻璃体腔是很好地容忍；然而，如果完全脱位的晶状体在玻璃体腔中保留数十年并且将需要摘除晶状体，则可能发生晶状体分解性(由渗漏的成熟或过成熟白内障引起的)青光眼。许多患者一生中从未摘除过晶状体，但随着晶状体脱位的进展，他们的屈光从有晶状体（phakic）眼转变为无晶状体（aphakic）眼。脱位晶状体的手术摘除和眼内植入物的插入应由经验丰富的外科医生进行。高达10%的MFS患者发生视网膜脱离，其可能由于巩膜中原纤维蛋白-1（fibrillin-1）水平的降低而继发于眼球的伸长。视网膜脱离需早期诊断，可根据外科医生评估的适应症，采用激光手术、玻璃体切除术或巩膜扣带术进行治疗。患者应意识到症状(闪光、突然出现飞蚊症和/或视力模糊)并寻求咨询。视网膜复位手术成功率高(85%)。另一种严重的眼部并发症是青光眼的发生，0%的患者在其一生中都会出现这种情况。应始终在年度检查中怀疑青光眼，并且需要积极治疗青光眼。它可以在任何年龄发展，最常见的是伴随着一个开放的角度。确切的发病机制尚不清楚。晶状体溶解性青光眼也很常见。如果看到眼内炎症体征，则应摘除晶状体，因为这可能是晶状体溶解性青光眼的原因。对于有轻度MFS表现且因此未确诊的患者，植入人工晶体的计划内白内障手术可能会变得复杂。术后数月内，小带可能断裂，晶状体囊可能断裂或晶状体植入物可能逐渐脱位。轻度受累的患者进行屈光性角膜手术可能是安全的。无长期临床数据。玻璃体正常，与Stickler综合征(另一种遗传综合征)患者的玻璃体相反，这一发现可能有助于鉴别诊断。胸主动脉疾病生活方式的改变进展为急性A型主动脉夹层的主动脉瘤是MFS患者死亡和发病的主要原因。定期成像和改变生活方式是保护主动脉的第一步。娱乐性锻炼(包括低至中等水平的有氧运动)对所有人(包括MFS患者)的身心健康都很重要。一般而言，大多数MFS患者应通过低强度(有氧)、低影响的体育活动进行定期锻炼，这些活动可进行调整以满足其特定需求。建议进行非竞争性运动和以非剧烈速度或以约50%的能力进行的体力活动。建议避免接触性运动、高强度负重训练或等长运动。由于主动脉上的切应力可能在急性主动脉夹层形成中起作用，患有MFS的个体不应参加大多数竞技运动以及举重。药物治疗减缓主动脉生长的药物治疗和预防A型夹层的主动脉瘤预防性手术提高了MFS患者的寿命。在小鼠模型中，影响心肌肌力(收缩强度)和时间性(心率)或靶向信号通路的药物可能会影响这种疾病的自然病程，这些信号通路与MFS的发病机制有关。β-肾上腺素能受体阻滞剂具有血流动力学效应，可能对胸主动脉瘤疾病有益。这些药剂可降低心脏的变力状态，降低喷出的血液对主动脉的冲击力，主要用于降低心率和血压。因此，理论上认为β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗可使MFS患者获益，并降低主动脉破裂风险。在严重高血压患者中对这些药物的早期研究支持了这一证据。当恶性高血压(即极高血压)患者接受降压药物治疗但未改变血压升高率(dP/dt，或收缩期间左心室腔内压力变化的比率)时，主动脉夹层的风险未得到改善。此外，在火鸡或小鼠夹层模型的饲料中加入β-肾上腺素能受体阻滞剂心得安后，存活率提高，主动脉事件减少。在MFS患者中研究β-肾上腺素能受体阻滞剂对主动脉生物力学特性的急性或慢性影响(采用侵入性和非侵入性方法测量)，结果喜忧参半。在一项长期开放标签随机试验中，对70例MFS年轻患者(纳入时平均年龄为15岁)进行了普萘洛尔与无治疗的比较。经过10年随访，接受普萘洛尔治疗的患者主动脉根部扩张率低于未接受普萘洛尔治疗的患者。一项对MFS患儿使用β-肾上腺素能受体阻滞剂的回顾性非随机研究也显示，与未接受该药物治疗的患者相比，接受治疗的患者主动脉扩张减慢。在一项对17例MFS患者的研究中，接受β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗的患者比未接受β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗的患者生存期更长。年AHA/美国心脏病学会(ACC)胸主动脉疾病指南建议对患有主动脉瘤的MFS患者给予β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗，以降低主动脉扩张率，并且已建议对患有高血压和胸主动脉瘤疾病的患者给予β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗。在MFS小鼠模型中，氯沙坦可阻止动脉瘤生长。这一发现导致了在全球范围内使用ARB阻断MFS患者动脉瘤生长的临床试验(表)。最初，在少数接受β-肾上腺素受体阻滞剂治疗但仍有晚期主动脉根部扩张的MFS年轻患者中进行的非随机研究显示，ARB治疗(氯沙坦或厄贝沙坦)导致主动脉扩张率显著降低(.5mm/年至0.5mm/年)(表)。在MFS患者中比较ARB和β-肾上腺素能受体阻滞剂的随机试验发现，治疗组之间主动脉根部扩张率或临床事件(包括主动脉手术或主动脉夹层)的差异无统计学意义。三项大型试验比较了在MFS患者的基线治疗(包括50-86%的患者使用β-肾上腺素受体阻滞剂)中增加ARB的效果。在两项研究中，在-5年的随访中，增加ARB导致主动脉生长速率降低，而一项研究显示，在基线治疗中加入ARB时，主动脉生长速率无差异。即使合并研究，也无法证明对主动脉事件率有影响。这些试验已多次证实ARB单独或与β-肾上腺素能受体阻断剂联合使用在MFS患者中对防止主动脉生长的作用，但未发现ARB治疗显著降低或防止主动脉生长的证据，如在MFS小鼠模型中所观察到的。表Marfan综合征患者ARB随机临床试验ARBs，血管紧张素II受体阻断剂；BB，β-肾上腺素能受体阻滞剂；NS，不显著。药物治疗可能适用于儿童，因为研究表明药物治疗会减缓主动脉扩张，并且开始药物治疗的时间越早，效果越好。儿童药物治疗的调整对于达到药物治疗水平很重要。对于β-肾上腺素能受体阻滞剂，滴定目标可包括心率降低0%或目标心率(年幼儿童为70-79次/分钟(bpm)，年长儿童和青少年为60-69次/分钟)，同时避免显著的不良副作用。对于ARB，剂量通常滴定至目标剂量，同时避免不良副作用。青春期前滴定这些药物的一些策略还包括增加药物治疗，直到发现主动脉根部z评分下降。总之，在随机试验中，β-肾上腺素能受体阻滞剂和ARB均耐受良好。当选择其中一种药物治疗MFS患者时，重要的是将剂量滴定至最大耐受剂量。尽管一些专家可能选择首先使用β肾上腺素能受体阻滞剂进行治疗，但另一些专家选择使用ARB进行治疗。许多药物还同时利用β肾上腺素能受体阻滞剂和ARB来减轻主动脉壁上的血流动力学应力，并可能影响与疾病发病机制相关的信号通路。需要强调的是，高血压治疗是所有胸主动脉疾病患者的中心目标。主动脉成像诊断时需要评估整个主动脉，之后常规监测主动脉根部的生长情况。当记录了CT或MRI测量的尺寸之间的相关性时，TTE可用于MFS和主动脉根部扩张患者的系列成像随访。然而，当图像质量不是最佳时，通过ECG门控CT(与ECG波形同步采集数据)和MRI测得的最大主动脉直径的再现性优于TTE。经CT、MRI或TTE检查直径变化mm时，可能无法反映主动脉大小的真实变化(图)。欧洲心脏病学会指南建议在主动脉直径每年增加mm时进行手术，而AHA指南规定每年5mm。在临床实践中，这些适应症很少支持主动脉手术修复，因为MFS患者主动脉根部直径扩张率随着时间的推移0.5mm/年。CT血管造影术(CTA)是测量主动脉直径的首选技术，需要静脉注射造影剂以提供支持多平面和D重新格式化的体积数据集。辐射是MFS患者CTA的主要缺点，需要对其进行终身监测。ECG门控低电压技术可显著降低电离辐射暴露量，并将潜在的长期危害降至最低。MRI不利用电离辐射，在某些MFS患者中可能是更好的选择(图5)。尽管空间分辨率和采集时间低于CTA，但MRI在形态和动态方面提供了高质量的主动脉评估，即使没有静脉注射造影剂。在临床实践中，建议至少每年对成人进行一次CT或MRI重复检查，作为监测的一部分，因为MFS患者可能累及降主动脉或分支血管，并且要确认TTE对升主动脉的测量仍然可靠。主动脉瘤存在于MFS患者中，与年龄和主动脉扩张有关，可独立预测是否需要进行主动脉手术(图5)。MFS和胸降主动脉动脉瘤性扩张的患者需要常规CT或MRI来监测主动脉稳定性，因为TTE不能提供该区域的可靠影像。正在评估其他成像生物标志物作为MFS不良结局的预测因子。通过主动脉扩张性评估的主动脉生物力学损伤已在主动脉扩张早期的MFS中发现，并与进行性主动脉扩张相关。D血流MRI是一种新兴技术，可提供先进的血流信息，如管壁剪应力、血管硬度(基于脉搏波速度)、血流偏心率、脉搏波反射和湍流动能等。血流动力学参数的这种评估可提供手术前后主动脉的有价值信息。升主动脉的纵向应变可能是主动脉根部扩张和主动脉事件(如择期手术和夹层)的一个有用的独立预测因素。最后，椎体或主动脉弯曲度是MFS患者心血管不良结局的标志。当需要择期手术时，进行ECG门控CTA以获得准确的主动脉形态测量数据，包括准确的主动脉瓣环和主动脉根部直径测量值、胸壁异常的识别、手术入路的确定以及冠状动脉疾病的评估。此外，建议使用TTE监测手术治疗，特别是David或Yacoub保留瓣膜主动脉手术，以排除实质性残余主动脉回流，并评估主动脉回流、左心室功能和其他异常(如MVP或实质性二尖瓣回流)的存在和严重程度。择期主动脉根部置换术后，通常要进行TTE和CT或MRI检查，以确定6个月或1年内的基线主动脉评估。根据患者特征(如所行手术的类型和其他部位主动脉扩张的程度)对后续主动脉成像的频率进行个体化。系列术后随访成像应重点
