当冠心病、扩心病、心衰、高血压、心律失常同时出现，这么做，患者症状改善更显著！
点评专家丨医院李自成教授
来源
医学界心血管频道
点评专家
李自成教授
李自成教授，医院心内科主任医师，医学博士，博士研究生导师。任广东省胸痛中心协会副理事长，广东省健康管理学会副主任委员，广东省医学会心血管病分会常委，广东省医师协会心血管内科医师分会常委，广东省医学会心脏起搏与电生理分会常委，广东省中西医结合学会介入性心脏病分会副主任委员，广东省介入性心脏病学会理事。担任《临床心血管病杂志》、《实用医学杂志》、《岭南心血管病杂志》等杂志编委，《中国病理生理杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《暨南大学学报》、《广东医学》等杂志特约审稿人。迄今以第一作者发表学术论著（包括SCI论文）余篇。
心衰患者合并症多，怎么治疗才能提高生存率？
心力衰竭（心衰）作为一种慢性、自发进展性疾病，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、扩张型心肌病等是其主要病因，心率失常、猝死、左心功能衰竭则是其主要死亡原因。欧洲高血压与心律失常专家共识[1]指出，高血压合并心衰、冠状动脉疾病患者出现心律失常的可能性更高，这也意味着此类患者的生存率令人堪忧。
改善此类患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统、交感神经系统的异常激活是提高其生存率的关键，选择有利于改善心衰及心律失常的药物是更理想的治疗方案。鼓舞人心的是，有研究[2]证实，全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）抗心衰药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片），可能存在抗心律失常作用（或是直接的，或是通过调节心脏重构和神经内分泌通路），未来或将从更多研究中论证沙库巴曲缬沙坦钠片降低心律失常风险的复杂机制，造福更多心衰合并心律失常的患者。
沙库巴曲缬沙坦钠片作为创新型抗心衰药物，具有脑啡肽酶抑制和血管紧张素-II受体阻断的双重作用，已被证实与依那普利相比可显著降低射血分数下降心衰（HFrEF）患者的死亡和心衰入院风险。
美国心衰更新指南[3]及欧洲急慢性心衰诊疗指南[4]均肯定，ARNI可替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或ARB成为HFrEF患者的更优治疗方案，以进一步降低患者心衰住院率及死亡率。今天我们就一起来看看，沙库巴曲缬沙坦钠片在心衰合并心律失常患者中的真实应用。
更优治疗方案配合规范使用，靶剂量让患者心脏获益最大化！
病例
（该医院心内科王晓宇副主任医师提供）
★病例介绍
患者男，48岁，以“呼吸困难反复发作2年，加重半个月”为主诉入院。
患者半月前无明显诱因下突发呼吸困难，症状渐加重来诊，此次发病无胸痛、无发热、无腹痛腹泻。患者2年前无明显诱因突发呼吸困难，持续1天后缓解，未就医。1年前症状再发，伴心悸，坐起后呼吸困难症状可好转，于外院诊为心力衰竭、房颤，因射血分数低予纠正心衰治疗，但因射血分数过低，房颤未行射频消融，出院后未用药。患者有冠心病、高血压家族史，吸烟史30年（20支/日，未戒烟），无嗜酒史，无冶游史，父母健在。
此次入院查体：血压/mmHg；神志清楚，精神萎靡；颈部静脉充盈；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率次/分，房颤节律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，心界增大；肝肋下可触及；脾未触及；双下肢浮肿。
辅助检查：脑尿钠肽（BNP）pg/ml；心电图提示快速房颤，室率次/分；心脏超声提示升主动脉扩张，左房、左室及右房扩大，左室内径（LV）66mm，二尖瓣中重度返流，射血分数（EF）28%；胸部X线显示双肺无异常，心影增大；生化检查示肝功能受损，高尿酸血症。
初步诊断为扩张性心肌病、冠心病不除外、二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常（心房颤动）、心力衰竭（心功能III-IV级）、高血压（3级）。
图1：患者入院后心脏彩超结果
?治疗方案：
表1：患者入院后起始治疗策略
表2：患者入院后使用沙库巴曲缬沙坦钠片并逐渐滴定至靶剂量
患者住院进行系统治疗10日后评估结果：
患者夜间呼吸困难症状未再发作，双下肢浮肿消退；
体格检查：血压-/70-90mmHg；无颈静脉充盈；房颤节律，心率70-90次/分；肝脾未触及，无双下肢浮肿；
心力衰竭分级：NYHA心功能分级II级；
生活质量：改善明显，一般日常生活无胸闷气短发作，活动耐力明显提高，食欲改善；
达到临床治愈标准，予以出院。
图2：患者3个月复查心脏彩超结果
表3：患者使用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗3个月前后心脏彩超对比一览
★病例讨论
李自成教授分析该病案并指出，患者入院时辅助检查示LV66mm、EF28%、BNPpg/ml，符合心功能不全的诊断、心衰诊断准确。另外，该患者高血压病史5年，且未用药治疗，后有反复气促2年。
李自成教授建议，由于高血压病患者合并糖代谢异常高达60%，该患者入院后可行相关检查（如口服葡萄糖耐量试验等）加以排除。该患者入院后药物治疗方案多次调整，其中患者常规强心、利尿治疗效果不佳（EF28%），符合沙库巴曲颉沙坦钠片的临床应用适应症。
沙库巴曲缬沙坦钠片的起始剂量为50mgbid，观察2～4周后血压能耐受，逐步加量到mgbid，最后到mgbid，使患者达到最大耐受量，从而使心脏最大获益。该病例随访及时，沙库巴曲缬沙坦钠片的应用符合规范，且获得的疗效满意（3个月复查LV62mm，EF39%），是一个成功病例。
此外，李教授还提出了几点建议：
本病例中长效β受体阻滞剂的使用建议逐步加量至患者最大耐受量；
该患者为房颤，可优先使用抗凝药物治疗，防止血栓栓塞；
该患者心衰的原因是冠心病、高血压病或扩张型心肌病，可行冠状动脉造影等相关检查加以鉴别。如果该患者冠脉造影检查显示冠脉狭窄在90%以上，可考虑血运重建治疗。如果该患者为缺血性心肌病心功能不全，可考虑予盐酸曲美他嗪片20mgtid抗心肌缺血治疗。
（未经允许不得转载！）
参考文献
1.HypertensionandCardiacArrhythmias:ExecutiveSummaryofaConsensusDocumentfromtheEuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)andESCCouncilonHypertension,endorsedbytheHeartRhythmSociety(HRS),Asia-PacificHeartRhythmSociety.EurHeartJCardiovascPharmacother.May25.
2.deDiegoC.Cost-effectivenessanalysisofmagneticresonanceimaging-conditionalpacemakerimplantation:Insightsfromamulticenterstudyandimplicationsinthecurrentera.HeartRhythm.Mar;15(3):-.
3.ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateoftheACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartFailure.Circulation.Apr28.
4.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Developedwiththespecia.EurJHeartFail.May20.
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