肺栓塞缺乏特异性临床症状，临床表现多种多样，轻者仅表现气短，重者可出现心源性休克甚至猝死，恶性肿瘤合并肺栓塞具有较高发病率和致死率，又常常被误诊，需引起临床医生足够重视，以使患者得到有效治疗。现将我院收治的一例直肠癌术后并发肺栓塞病例报道如下。
作者：冯惠平
单位：医院病例资料 主诉 心悸、气短、出汗1天。现病史 男性，69岁，1天前因外医院，就诊过程中坐位时突然出现心悸、出汗、气短，持续不缓解，当时测血压90/60mmHg，心率次/分，无胸痛，无头晕、黑曚，无恶心、呕吐，症状持续，当地查心电图提示室上性心动过速，心室率次/分，给胺碘酮治疗。心肌酶检查提示α-羟基丁酸脱氢酶（HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）增高，肌酐增高（μmol/L），不除外肺栓塞，为进一步治疗转来我院。 急诊查心脏超声、心电图，化验血常规、电解质、肾功能、葡萄糖、心肌酶谱三项及D-二聚体、凝血四项后，以"胸闷待查、室上速"收入我科。既往史 患者既往"高血压病史"10年，血压最高/90mmHg，平素口服"卡托普利25mg，每日一次"治疗，血压控制不详。直肠、肛门占位病变行直肠造瘘2个月，手术病理证实直肠癌。否认药物过敏史。入院查体 体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压/83mmHg，神清语利，查体合作；未见颈静脉怒张及颈动脉搏动正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率98次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2A2；腹平坦，腹韧，肝脾触诊不满意，肠鸣音存在；左下腹可见手术瘢痕及造瘘口，造瘘口清洁，局部干燥；左下肢皮肤发绀，皮温高，局部肿胀明显。神经系统检查未见异常。辅助检查 心电图：窦性心律，电轴正常，SIQIIITIII，未见明显ST-T异常改变。 心脏超声：右心增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，肺动脉高压45mmHg，左下肢深静脉血栓形成，双侧小腿肌间静脉血栓形成。 化验：肌钙蛋白0.ng/ml，D-二聚体71mg/L，肌酐μmol/L，血红蛋白91g/L，电解质未见异常。初步诊断（1）肺栓塞？诊断依据：患者老年男性，近期肿瘤手术史，活动量小；超声提示右心增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，肺动脉高压45mmHg，左下肢深静脉血栓形成，双侧小腿肌间静脉血栓形成。进一步查血气分析及肺动脉CTA。
（2）高血压病1级，低危。
（3）心律失常，阵发性室上速。
（4）左下肢深静脉血栓形成，肌间静脉血栓形成。
（5）直肠、肛肠占位病变直肠造瘘术后。
（6）肾功能不全。
（7）轻度贫血。
诊疗经过 患者心电图示窦性心律，电轴正常，SIQIIITIII，未见明显ST-T异常改变。超声提示右心增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，肺动脉高压45mmHg；左下肢深静脉血栓形成，双侧小腿肌间静脉血栓形成。化验肌钙蛋白0.ng/ml，D-二聚体71mg/L。考虑肺栓塞，进一步查肺动脉CTA示双肺动脉栓塞，双侧胸腔积液，心影增大。 患者同时存在左下肢深静脉血栓，双下肢肌间静脉血栓，有肿瘤病史，急诊请介入血管外科会诊，建议卧床，抬高患肢，给予低分子量肝素（LMWH）抗凝。经与家属商量，拒绝下腔静脉滤器置入。 患者日间间断恶心、呕吐，给予甲氧氯普胺对症处理，仍有腹胀，加用莫沙必利、四磨汤等促进胃肠动力及顺气治疗。腹部CT检查示肝S3段小囊肿，双肾肾盂积水伴左侧输尿管起始部扩张，胸腹腔少量积液，左下腹可见造瘘术后改变，肠管多发积气及气液平。考虑患者肠梗阻，肠不全梗阻，必要时可给予灌肠处理。 患者频发恶心、呕吐，面色苍白，大汗，有异味，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色物。查体：体温37.6℃，血压/78mmHg，脉搏次/分，腹韧，无触痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音存在。腹部CT检查：肠管多发积气及气液平。 请胃肠外科急会诊，建议：（1）灌肠；（2）暂禁食水、补液，已执行。向家属交代病情，患者目前考虑肠梗阻，（1）复查腹盆腔CT，动态观察血常规、电解质、肾功能等；（2）胃肠减压；（3）植物油ml，胃管注入，闭管3小时；（4）补液、营养支持等治疗。患者生命体征平稳，转普外科治疗肠梗阻。恶性肿瘤合并肺栓塞的处理 流行病学及发病机制 恶性肿瘤与肺栓塞之间具有密切的生物学关系，癌症患者并发肺栓塞的几率是非癌症患者的6倍，为癌症患者最多见且严重的并发症类型之一。与一般手术者相比，恶性肿瘤术后患者并发肺栓塞高2~3倍。在肺栓塞总发病中，采用化疗方案治疗的肿瘤患者占13%。化疗联合激素对恶性肿瘤患者的血栓形成具有协同作用。大量抗癌药及支持治疗均可增加静脉血栓形成风险。临床诊断时，需详细询问病史，通过胸部X线、基础实验室检查等，予以全面综合诊断，无创性肺动脉CTA检查可代替肺动脉造影用于确诊肺栓塞。 恶性肿瘤合并肺栓塞的发病机制与高凝状态有关。当恶性肿瘤患者出现难以解释的胸痛、呼吸困难、心跳呼吸频率增快，甚至晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛时，应警惕合并肺栓塞的可能。研究表明，肺栓塞的发生与原发性肿瘤类型无关。患者年龄越大，合并基础疾病越多，恶性肿瘤合并肺栓塞的风险越高。这与老年慢性疾病造成的血管内皮损伤、高凝状况有关。任何可导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮血管损伤、血液高凝状况的因素，均有可能增加恶性肿瘤合并肺栓塞的发生风险。同时，癌症晚期、中心静脉置管、凝血异常、静脉血栓、多周期化疗、长期卧床也会增加恶性肿瘤合并肺栓塞的发生风险。手术、化疗、中心静脉置管可损伤血管内皮，触发凝血途径，而化疗药物有可能通过释放组织因子等激活体内凝血系统，促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子也有可能增加高凝风险。肿瘤转移也会增加血液高凝状态，也是晚期肿瘤患者发生肺栓塞的重要因素。
高龄、合并高血压、合并冠心病、合并慢性阻塞性肺疾病、中心静脉置管、多化疗周期、血氧分压、凝血异常、静脉血栓、III~IV期肿瘤、长期卧床均是恶性肿瘤合并肺栓塞的影响因素。恶性肿瘤患者发生肺栓塞的风险显著升高，与肿瘤部位、类型、分期等因素密切相关，肿瘤相关治疗，如化疗、放疗、手术等均可进一步增加肺栓塞风险。诊断 在恶性肿瘤患者中，原发病的表现可能会掩盖肺栓塞的相关症状，容易漏诊和误诊。恶性肿瘤患者的D-二聚体水平可显著升高，D-二聚体阴性在恶性肿瘤患者中具有重要的除外诊断价值。如果出现用原发病不能解释的临床表现，应进一步检查以明确诊断，如CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气与血流灌注显像等。部分恶性肿瘤患者在影像学筛查（尤其是增强CT）中发现肺动脉充盈缺损，属于偶然发现的肺栓塞。恶性肿瘤合并偶然发现的肺栓塞应采取与症状性肺栓塞相同的处理策略。治疗 恶性肿瘤合并肺栓塞，在急性期应选择LMWH抗凝治疗3~6个月。该策略主要是基于早期临床研究的结果。研究发现，与肝素重叠应用华法林相比，应用LMWH抗凝3~6个月，显著降低深静脉血栓（DVT）复发风险，不增加出血风险。另外，在恶性肿瘤的活动期，化疗等其他相关药物的应用，可影响华法林疗效和胃肠道吸收，磺达肝癸钠和直接口服抗凝药（DOAC）在恶性肿瘤合并肺栓塞治疗中的证据仍十分有限。 在LMWH抗凝治疗3~6个月结束后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗的效果、栓塞复发风险、出血风险、预期生存时间和患者意愿等，定期进行后续抗凝治疗的风险获益评估。指南推荐 （1）恶性肿瘤患者疑诊急性肺栓塞，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值（IIB）。 （2）活动期恶性肿瘤合并肺栓塞患者，建议给予LMWH抗凝治疗至少3~6个月（IIB）。 （3）活动期恶性肿瘤合并肺栓塞患者，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝（IC）。经验分享 临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞的症状相似，应注意鉴别。恶性肿瘤合并肺栓塞患者，急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发与出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林或DOAC，或停止抗凝治疗。 强烈推荐经历较大手术（术后卧床超过10天）的肿瘤患者预防性使用普通肝素或LMWH。但对未长期卧床的内科治疗肿瘤患者，并不建议常规预防性治疗。及时诊断恶性肿瘤合并肺栓塞，警惕肺栓塞患者可能潜在的恶性肿瘤，采取有效的治疗措施，可延长生存期。 该例老年肺栓塞患者，既往有高血压病史、右下肢静脉血栓、卧床、III~IV期肿瘤、近期经历直肠癌姑息手术，无呼吸循环衰竭，生命体征相对平稳，给予LMWH抗凝治疗，其心悸、气短、出汗等症状缓解。 恶性肿瘤并发肺栓塞的几率较高，临床多缺乏典型症状，漏诊率和误诊率较高，临床医生要太原能够治好白癜风的医院白癜风怎么回事