如何分析和处理房颤合并二尖瓣反流？
作者：刘心遥，医院心内科
1房颤与二尖瓣反流的关系
原发性二尖瓣疾病可以致使房颤，因此在房颤患者中比较常见。但是，临床视察发现，在非瓣膜病房颤患者中，合并二尖瓣反流者亦占有一定比例。这些二尖瓣反流应归类为继发性二尖瓣反流或功能性二尖瓣反流，即瓣膜本身无病变而继发于左心功能或几何结构改变引发的反流。房颤可以从左心房、左心室、瓣环等多个方面影响二尖瓣装置的结构和功能，理论上可以致使或加重二尖瓣反流。而二尖瓣反流的存在不但可以使反流本身程度不断加重，还会进一步致使左心房重构，使房颤易于产生和保持。虽然目前尚缺少房颤患者合并功能性二尖瓣反流的流行病学数据，但部份研究提示，中度及以上功能性二尖瓣反流在孤立性房颤中多于同期对比的窦性心律者，且在持续性房颤患者中更加多见。
既往研究显示，不管通过电复律还是导管消融术，房颤患者转复并保持窦性心律后，其二尖瓣反流程度可以得到改良。特别是年发表在JACC上的一项针对房颤患者合并功能性二尖瓣反流的回顾性研究发现，在例为行导管消融术入院的患者中，合并中度以上功能性二尖瓣反流者占6.52%。左心房及2尖瓣瓣环大小是合并二尖瓣反流的预测因素。这些患者接受导管消融术后1年仍保持窦性心律者，其二尖瓣反流面积及其与左心房面积的比值下落，但在术后复发患者中没有类似改变。这进一步支持了房颤本身可以致使或加重反流，而保持窦性心律对反流具有改良作用。研究者将这类二尖瓣反流称为“心房功能性二尖瓣反流”，以强调心房重构因素在致使二尖瓣反流方面的重要性。目前尚不清楚这类反流的构成机制，推测可能与左心房和瓣环的扩大、房颤时左心室收缩的不同步等因素相干。
由于房颤与二尖瓣反流之间存在相互作用，临床实际中有时对二者间的因果关系难以判断。对合并二尖瓣反流的非瓣膜病房颤患者，若可以排除左心室扩大或功能显著异常，特别是对左心房明显扩大的患者，应当怀疑二尖瓣反流与房颤有关。另外，如果转复并保持窦性心律后反流程度能得到明显改良，更支持房颤是致使该患者二尖瓣反流的主要原因。
2房颤合并二尖瓣反流的评价
二尖瓣反流程度的准确评价对医治策略的选择及预后的判断十分重要。超声心动图是目前运用最为广泛的辅助检查方法，临床常常直接采取彩色血流多普勒得到反流束面积，操作简便，结果易于理解，但是其定量常常不够准确，指南不建议将其作为定量评价方法。而利用近端等速表面积法计算得到的有效反流口面积（EROA）及反流量（RV）是指南推荐的定量评价方法。EROA≥0.4cm2和RV≥60ml可以诊断为重度二尖瓣反流。实时三维超声心动图可以从立体角度直接丈量反流口面积，对反流口常不呈规则圆形的功能性二尖瓣反流更具优势。但是房颤时心室节律绝对不规则，使得需要利用多个连续心动周期数据进行重建的三维超声心动在持续性或永久性房颤患者中的运用遭到了限制。目前已有少数超声仪可以进行单心动周期的三维重建，房颤时一样可以运用。
3房颤合并二尖瓣反流的医治
关于二尖瓣反流的手术指征，指南将合并心功能不全的慢性重度二尖瓣反流列为I类适应证（证据等级B），推荐的术式为二尖瓣成形术。但是，关于“心房功能性二尖瓣反流”，指南并没有特别说明。对非瓣膜病房颤合并二尖瓣反流，如果高度怀疑反流由房颤本身或房颤致使的左心房、瓣环等二尖瓣装置重构引发，转复房颤并保持窦性心律无疑也是对反流的医治，乃至可能使部份患者免于外科手术。对这些患者，排除忌讳证后，电复律或导管消融术可能是更加适合的医治策略。
本文来源自《中国心血管医师》杂志
________________________________________
推荐
浙江最好白癜风医院杭州白癜风专科医院在哪里