【进展】老年二尖瓣病变，修补优于置换？
随着人口老龄化，愈来愈多的老年人得了二尖瓣疾病。虽然二尖瓣修补术是医治退行性二尖瓣病变的"金标准"，但是对老年患者而言，二尖瓣修补术是不是优于二尖瓣置换术，尚有争议。近日，《美国心脏协会杂志》（JAHA）发表的一项偏向评分匹配队列研究结果显示，老年患者二尖瓣手术后效果良好。相较于二尖瓣置换术，二尖瓣修补人群的长时间生存率更高，再次手术率较低。
该研究纳入了年至年期间进行二尖瓣手术的住院患者数据，所有患者的生存数据均来自英国国民保健服务系统中心登记处。在例二尖瓣病变患者中，例患者的年龄≥75岁。其中，二尖瓣修补患者例，二尖瓣置换患者例。
结果显示，与二尖瓣置换术相比，二尖瓣修补人群的30天死亡率较低（5.4%vs.9.2%，P=0.26），1年整体生存率（90.7%vs.81.3%，P＜0.01）、5年生存率明显更高（74.2%vs.61.0%，P＜0.01）（图1）。患者二尖瓣修补术后的中位生存期为7.8年，与年龄匹配人群8.5年的中位生存期接近；二尖瓣功能障碍的再手术率较低（2.3%vs.2.5%，P=1.0）。
另外，偏向评分匹配后，相较于二尖瓣置换术，二尖瓣修补患者的1年生存率（93.4%vs.77.2%）、2年生存率（91.6%vs.75.2%）、5年生存率仍明显改良（76.9%vs.58.7%）（图2）。
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图1.二尖瓣修补术和二尖瓣置换术后，全部患者和偏向评分匹配队列的长时间生存率比较。
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图2.二尖瓣修补术和二尖瓣置换术后，全部患者和偏向评分匹配队列的无事件生存率比较。
在偏向评分匹配的老年患者队列中，二尖瓣修补人群的生存率明显高于二尖瓣置换者。另外，二尖瓣修补术后的再手术率也较低。对这样的结果，研究者认为，患者的生存获益可能与二尖瓣修补术后12个月左室功能改良有关，而二尖瓣置换术后左室功能并未改良。因此，老年患者也应遵守相同的指南，在选择二尖瓣病变的医治策略时，应基于病理改变，而非年龄。对退行性二尖瓣病变老年人群，首选二尖瓣修补术。
延伸浏览医治二尖瓣反流，AHA/ACC指南这样建议
1.原发性二尖瓣反流
年AHA/ACC指南对慢性原发性（退化性）二尖瓣反流和慢性继发性（功能性）二尖瓣反流进行了明确辨别，原发性二尖瓣反流包括瓣膜组成结构（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）一项或一项以上的病理学改变。重度慢性原发性二尖瓣反流的参与指征仍需要对症状、左室功能障碍（LVEF≤60%，和/或左室收缩末期内径≥40mm），和其他心脏外科手术时机进行综合判断。指南对二尖瓣修补术的推荐做出以下修改。
当二尖瓣的病理改变局限于前叶时，推荐二尖瓣修补术，而非二尖瓣置换术（I类推荐）。
在二尖瓣的病理改变产生在前叶或两叶、但二尖瓣可持久成功修复的情况下，推荐二尖瓣修补术，而非二尖瓣置换术（I类推荐）。
当持久修复无残余二尖瓣反流及手术成功的可能性＞95%时，对左室功能保存的无症状患者，可在心脏中心行"预防性"二尖瓣修补术（IIa类推荐）。
对无症状的重度非风湿性二尖瓣反流患者（射血分数保存），在确认出现新发房颤或静息肺动脉收缩压＞50mmHg时，可以斟酌二尖瓣修补术（IIa类推荐）。
对风湿性二尖瓣病变，在合适外科手术、可以成功修复或当长时间抗凝医治不可靠时，可以斟酌二尖瓣修补术（IIb类推荐）。对包括病变范围小于二尖瓣后叶一半等的孤立病变，在未尝试修复及未成功的情况下，行二尖瓣置换术有害（III类推荐）。
有症状的重度患者合并以下情况时，即解剖结构较好、预期寿命较长、外科手术忌讳、最好的非手术医治后症状依然严重，可以斟酌经导管二尖瓣修补术（IIb类推荐）。
2.继发性二尖瓣反流
慢性继发性二尖瓣反流继发于左室功能异常，与慢性原发性二尖瓣反流相去甚远。其医治包括基础心肌疾病和心脏再同步化的医治（I类推荐），在行冠脉旁路移植术或其他心脏手术时，重度二尖瓣反流可以斟酌参与医治（IIa类推荐），中度二尖瓣反流则不斟酌（IIb类推荐）。外科手术医治主要限制在心衰非手术医治后症状延续不减缓的重度患者（NYHA心功能III~IV级）（IIb类推荐），对这类患者，指南对二尖瓣修补术的推荐与之相当。
参考文献：
[1]SilaschiM,MitralValveRepairSuperiortoMitralValveReplacementinElderlyPatients?ComparisonofShort-andLong-TermOut
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